医疗诊疗合同书.docxVIP

医疗诊疗合同书

甲方（患者/患者家属）：_________，性别：______，身份证号/统一社会信用代码：_________，住所地：_________，联系电话：_________。

乙方（医疗机构）：_________，住所地：_________，统一社会信用代码：_________，法定代表人/负责人：_________，联系电话：_________。

鉴于甲方因身体出现不适需接受乙方提供的医疗服务，甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条就诊信息

甲方因主诉_________，现到乙方处就诊。乙方初步诊断（如有）为_________。双方约定由乙方为甲方提供包括但不限于_________（如检查、治疗、用药、手术等）的诊疗服务。

第二条服务方式

本合同项下的诊疗服务为_________（如门诊服务、住院服务）。

第三条费用与支付

1.双方预估甲方在接受本合同项下诊疗服务期间可能产生的费用包括：挂号费、检查费、化验费、药费、治疗费、手术费、住院费等。预估总费用为人民币_________元（大写：____________________）。此预估费用仅供参考，最终费用以甲方实际发生的医疗项目及乙方出具的正式发票为准。

2.费用支付方式：甲方选择_________（现金/银行卡/医保/商业保险等）方式支付费用。

3.费用支付时间：_________（如：门诊费用于就诊时支付/住院期间每日支付/出院时结算）。

4.最终结算：甲方应于_________（如：出院当日/乙方通知后___日内）根据乙方提供的医疗费用结算清单，核对无误后支付实际发生的医疗费用。乙方应向甲方提供合法有效的发票。

第四条双方权利与义务

1.甲方的权利与义务：

（1）甲方有权获得乙方提供的符合国家法律法规和诊疗规范的医疗服务。

（2）甲方有义务如实告知乙方其病情、病史、过敏史、所服用药物情况以及其他可能影响诊疗的个人信息，并按要求配合乙方进行必要的检查、诊断和治疗。

（3）甲方有义务遵守乙方的医院规章制度和诊疗秩序，维护就诊秩序。

（4）甲方有义务按照约定支付医疗费用及其他应承担的费用。

（5）甲方有权了解其病情、诊疗方案、风险及替代方案等信息。

（6）甲方有权要求乙方及其工作人员尊重其个人隐私和医疗信息保密。

（7）甲方有义务配合乙方参与可能发生的医疗纠纷处理或调查。

2.乙方的权利与义务：

（1）乙方有权按照国家法律法规、诊疗规范和操作规程为甲方提供医疗服务。

（2）乙方有权要求甲方提供真实、完整的就诊信息。

（3）乙方有义务为甲方提供与其病情相适应的、符合标准的诊疗服务。

（4）乙方有义务尊重甲方的知情同意权，在实施可能产生风险或有创口的诊疗措施前，应充分告知甲方或其代理人风险、可能出现的并发症及替代方案，并取得甲方或其代理人的明确同意（以签署相关同意书为准）。

（5）乙方有义务保护甲方及其家属的个人隐私和医疗信息安全，未经甲方同意，不得向无关第三方泄露。

（6）乙方应按照国家规定的收费项目和标准进行收费，并应甲方要求提供费用明细清单。

（7）乙方有义务配合甲方参与可能发生的医疗纠纷处理或调查。

第五条风险告知与知情同意

乙方已向甲方或其代理人告知本次诊疗过程中可能存在的风险、意外情况及替代治疗方案。甲方或其代理人在充分了解上述信息后，自愿同意乙方为其提供约定的诊疗服务。对于本合同未涵盖的特殊治疗或手术，双方需另行签署正式的知情同意书。

第六条隐私保护

甲乙双方承诺对在履行本合同过程中获悉的对方的隐私信息（包括但不限于甲方的病情信息、个人身份信息等）严格保密，未经对方书面同意，不得以任何方式泄露给任何第三方，但因法律法规另有规定或接受有关部门依法调查的除外。

第七条违约责任

1.若甲方未按约定支付医疗费用，乙方有权按照相关规定处理（如：暂停治疗、追偿费用等）。

2.若乙方未能按约定提供合格、安全的医疗服务，给甲方造成损害的，应依法承担相应的赔偿责任。

3.双方违反本合同其他约定的，应承担相应的违约责任，具体违约责任可根据违约情况协商确定或依法处理。

第八条医疗纠纷处理

如因本次诊疗服务发生医疗争议，双方应首先通过友好协商方式解决。协商不成的，可向乙方所在地卫生行政部门投诉，或共同申请医疗事故技术鉴定，或依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。本合同的签订适用中华人民共和国法律。

第九条保密条款

除第六条约定的隐私保护义务外，双方应对本合同的存在、内容及因履行本合同而获悉