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三级医院评审标准（2025年版）医院各科应对策略盘点

本文与各位老师分享医务科、质控科、信息科、护理部、病案科、

科教科、院感部等科室如何应对《三级医院评审标准（2025年版）》，

供各位参考。

1、医务科

作为三甲医院医务科主任，根据《三级医院评审标准（2025年

版）》（以下简称《2025版标准》），数据已成为评审的核心依据

（取消现场检查，监测数据权重100%）o确保数据的“真实性、准

确性”是医院生存发展的生命线（错误N10%视为违反前置要求，

可致延期评审）。作为医务科主任，我认为需从以下五方面开展数据

治理：

一、顶层设计：构建数据责任体系：

1.明确组织与制度

成立由院长牵头、医务科主导的数据治理委员会，联合信息、病

案、护理、临床科室，制定《数据质量管理办法》，明确各环节（录

入、质控、上报）责任主体。将评审指标（如55个单病种、26个重

点专业质控指标）分解至科室，纳入绩效考核。

2.统一标准与字典库

依据《智慧医疗分级标准（2025版）》五维要求（唯一性、完

整性、合规性、同一性、时效性）,统一全院疾病编码、手术操作库、

药品字典等，杜绝多系统数据歧义。

二、源头治理：严控数据采集质量

1.嵌入系统智能校验

在电子病历、HIS等系统部署强制逻辑规则：

・必填项拦截（如手术记录缺主刀医生签名无法提交）

•矛盾值预警（如麻醉时长〉手术时长触发审核）

•标准化输入（下拉菜单替代自由文本，减少人为错误）。

2.闭环管理确保可追溯

落实22类临床闭环场景（如检验标本送检、危急值处理），实

现操作节点全程留痕，支持逆向溯源。

三、过程质控：建立多级核查机制

1.科室自查与医务科抽查

•科室设立数据专员，按月核查本科室指标（如CMI值、四级手

术占比）。

,医务科联合病案科，对首页诊断、手术分级等关键字段开展,

月度抽样核查（误差N10%的科室限期整改）。

2.区域平台交叉验证

对接省级全民健康信息平台，通过检验结果互认、影像云数据比

对，验证跨机构数据一致性。

四、技术赋能：融合AI与安全管控

A1.I驱动质控升级

部署“自然语言处理（NLP）引擎”，自动解析非结构化病历文

本，识别矛盾点（如医保结算诊断与病程记录不符）；利用“时间序

列分析”校验生命体征数据的合理性。

2.国产化安全加固

采用国密算法加密数据，使用OFD格式归档病历（5级及以上智

慧医院强制要求），建设本地化灾备体系防范数据泄露。

五、持续改进：数据质量与绩效挂钩

1.动态监测与亮牌督办

在信息平台部署“评审指标驾驶舱”，实时展示数据质量五维评

分，对连续不达标科室亮牌督办。

2.迎检模拟与长效改进

预设评审数据核查模块，自动生成近4年趋势报告（如围术期死

亡、费用消耗指数），联动临床科室开展PDCA循环。

总之，《2025版标准》倒逼医院从“迎检突击”转向“数据驱

动的常态化治理”。医务科需以“制度规范为根基、智能校验为手段、

闭环追溯为保障”，方能守住数据真实性红线，支撑医院高质量发展

目标。

2院

质控科

作为三甲医院质控科主任，依据《三级医院评审标准（2025年

版）》（以下简称《2025版标准》），数据是评审的核心依据（监

测指标权重100%）o确保数据“真实性、准确性”是质控的生命线，

也是规避“一票否决”（如数据错误N10%导致延期评审）的关键。

质控科需主导构建贯穿数据全生命周期的治理体系，具体策略如下：

一、构建权责清晰的质量控制网络

明确三级责任体系：

1、科室源头质控：科主任为第一责任人，设立数据质控专员，

负责本科室数据（如病案首页、单病种上报、临床路径执行）的“录

入审核、逻辑校验、及时性管理”。将数据质量（完整性、准确性、

时效性）纳入科室绩效考核。

2、职能部门过程质控：医务、护理、院感、药事等按职责对归

口数据（如手术分级、抗菌药物使用、院感