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眼科视光服务协议（青少年近视防控2025年计划）

甲方（服务提供方）：[机构名称/视光中心名称]

法定代表人/负责人：[姓名]

地址：[机构地址]

统一社会信用代码/注册号：[机构代码]

乙方（接受服务方）：姓名：[青少年患者姓名]，性别：[男/女]，年龄：[年龄]

法定代表人/监护人：姓名：[监护人姓名]，与患者关系：[关系]，身份证号码：[监护人身份证号码]

地址：[监护人地址]

鉴于甲方拥有专业的眼科视光服务能力和设备，愿意为青少年提供近视防控服务；乙方愿意让青少年接受甲方的眼科视光服务，共同参与青少年近视防控2025年计划。根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，双方经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方青少年提供以下眼科视光服务：

（1）进行全面的眼科检查，包括但不限于视力、屈光度（验光）、眼轴长度测量、角膜曲率测量、眼压检查、裂隙灯检查、眼底检查等，以评估眼部健康状况和近视发展情况；

（2）进行视功能检查，评估调节、集合等双眼视功能状态，判断是否存在视疲劳、斜视等潜在问题；

（3）根据检查结果和青少年年龄、用眼习惯等因素，进行近视风险评估；

（4）基于检查结果和风险评估，为乙方青少年制定个性化近视防控方案，可能包括：

a.推荐并指导使用经国家药品监督管理局批准的角膜塑形镜（Ortho-K）或其他特殊设计的框架眼镜进行近视控制；

b.提供科学的视觉训练方案，并进行指导；

c.推荐并指导使用低浓度阿托品滴眼液（如需使用，须明确需乙方另行遵医嘱购买并按指示使用，甲方负责提供使用指导和随访）；

d.提供关于增加户外活动时间、改善用眼习惯（如控制近距离用眼时长、保持正确读写姿势、改善阅读环境照明等）、定期进行眼部放松操等方面的专业指导和健康教育；

（5）根据防控方案，安排定期的复查和随访，监测视力、眼轴长度等关键指标的变化情况，并根据情况调整防控方案；

（6）建立乙方青少年的眼健康档案，记录检查结果、防控方案、随访情况等信息。

第二条服务期限与频率

2.1本协议服务期限自[起始日期]起至[终止日期]止，为期[一年/具体时长]。

2.2基础检查服务：协议期内，首次进行全面检查后，每年安排一次全面复诊检查。

2.3随访服务：根据个性化防控方案的要求，安排每[三个月/六个月]进行一次随访检查，具体时间由甲方根据乙方青少年的预约情况安排。

2.4视觉训练服务：如需进行视觉训练，具体训练频率和时间安排按照甲方制定的视觉训练方案执行，每次训练前需提前预约。

2.5上述服务频率为常规安排，如有特殊情况或需要增加检查/随访次数，乙方可与甲方协商确定。

第三条服务费用与支付方式

3.1甲方提供本协议项下服务，向乙方收取相应费用。服务费用标准如下：

（1）全面眼科检查费：人民币[金额]元/次；

（2）验光费：人民币[金额]元/次；

（3）角膜塑形镜验配服务费（含检查、验光、试戴、制作指导等）：人民币[金额]元/次；

（4）特殊设计的框架眼镜验配服务费（含检查、验光、选镜、制作等）：人民币[金额]元/副；

（5）视觉训练课程费：人民币[金额]元/次/课时（或按套餐收费）；

（6）低浓度阿托品滴眼液使用指导费：人民币[金额]元/次（若甲方提供额外指导服务）；

（7）定期随访检查费：人民币[金额]元/次（若超出常规免费随访次数）。

3.2费用支付方式：

（1）乙方应在每次接受服务前或服务完成后[具体天数，如：七日内]向甲方支付相应服务费用。

（2）支付方式包括现金支付、银行卡刷卡支付、微信支付、支付宝支付等。

（3）符合医保相关政策的服务项目，乙方可按规定申请医保报销，具体报销比例和流程请遵循相关规定及甲方指引。

3.3乙方应按时足额支付服务费用。如乙方未能按时支付费用，甲方有权暂停或终止为乙方青少年提供后续服务，并要求乙方补足所欠费用及可能产生的滞纳金。

第四条双方权利与义务

4.1甲方的权利与义务：

（1）甲方有权按照国家相关医疗规范和行业标准，为乙方青少年提供本协议约定的眼科视光服务。

（2）甲方有义务确保其服务人员具备相应的专业资质，并按照专业流程进行操作。

（3）甲方有义务为乙方青少年提供真实、准确的检查结果和专业的防控建议。

（4）甲方有义务按照本协议约定的频率为乙方青少年安排随访检查，并密切关注其近视发展情况。

（5）甲方有义务对乙方青少年的个人健康信息严格保密，未经乙方书面同意，不得向任何第三方