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脓胸和乳糜胸临床路径(推荐)

脓胸是胸膜腔内的化脓性感染，通常由肺部感染蔓延、胸部创伤或手术后继发细菌感染引起，病原体以金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等常见，结核分枝杆菌及真菌亦可导致特异性脓胸。患者临床多表现为高热、寒战、胸痛、呼吸困难，伴咳嗽、咳痰，体格检查可见患侧胸廓饱满、呼吸动度减弱，叩诊呈浊音或实音，听诊呼吸音减弱或消失，严重者可出现发绀、休克等脓毒症表现。诊断需结合病史、症状体征及辅助检查，血常规示白细胞计数显著升高（常＞15×10?/L），中性粒细胞比例＞80%，C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）明显升高；胸腔穿刺抽液为脓性液体，外观浑浊或呈黄绿色，白细胞计数＞10×10?/L，以中性粒细胞为主，pH值＜7.20，葡萄糖＜2.2mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）＞1000U/L，涂片革兰染色可发现致病菌，细菌培养及药敏试验可明确病原体类型。影像学检查中，胸部X线片早期表现为患侧胸腔积液影，肋膈角消失，大量积液时纵隔向健侧移位；胸部CT可更清晰显示脓腔范围、分隔形成及肺组织受压情况，表现为胸膜增厚、钙化，胸腔内液气平面，增强扫描可见胸膜强化及脓腔壁形成，对慢性脓胸的诊断价值更高；超声检查可定位胸腔积液，指导穿刺引流，表现为液性暗区，内可见点状回声或分隔光带。

治疗需遵循个体化原则，根据病程及病情严重程度选择综合治疗方案。急性期脓胸（病程＜3周）以控制感染、充分引流为核心，早期行胸腔闭式引流术，引流管选择10-14Fr硅胶管，经超声定位后于腋中线第6-8肋间置入，尖端指向脓腔最低位，连接水封瓶行持续负压吸引（-10至-20cmH?O），每日记录引流量及性状，术后24-48小时复查胸片或CT评估引流效果，若引流不畅或存在多房分隔，可经引流管注入尿激酶（10万U溶于20ml生理盐水）或链激酶（25万U溶于50ml生理盐水），夹管2-4小时后开放引流，促进纤维蛋白溶解，改善引流，每周可重复2-3次。抗生素治疗需早期足量应用，经验性选择覆盖革兰阳性菌及革兰阴性菌的广谱抗生素，如哌拉西林他唑巴坦（4.5g静脉滴注，每6小时一次）联合左氧氟沙星（0.5g静脉滴注，每日一次），或头孢哌酮舒巴坦（3g静脉滴注，每8小时一次）联合阿米卡星（0.4g静脉滴注，每日一次），待病原学结果回报后调整为敏感抗生素，疗程通常4-6周，结核性脓胸需联合异烟肼（0.3g每日一次）、利福平（0.45g每日一次）、乙胺丁醇（0.75g每日一次）及吡嗪酰胺（1.5g每日一次）抗结核治疗，疗程12-18个月，真菌性脓胸需使用氟康唑（0.4g静脉滴注，每日一次）或两性霉素B（初始1-5mg/d，逐渐增至0.5-1mg/kg/d），疗程根据病情调整。

慢性脓胸（病程＞3个月）因纤维板形成导致肺组织受压、胸廓塌陷，需手术治疗，常用术式包括胸膜纤维板剥脱术、胸廓成形术及胸膜肺切除术。胸膜纤维板剥脱术适用于肺组织未严重破坏、仍有复张可能者，手术在全麻双腔气管插管下进行，经后外侧切口入胸，沿脏层胸膜表面锐性分离纤维板，完整剥除脏层及壁层纤维板，避免损伤肺血管及支气管，术中注意止血，术后放置上下两根胸腔闭式引流管，充分引流积血积液，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，促进肺复张；胸廓成形术适用于肺组织严重纤维化、无法复张或合并支气管胸膜瘘者，切除病侧部分肋骨（通常第3-7肋），保留肋骨骨膜，使胸廓塌陷，消灭脓腔，术后用厚敷料加压包扎胸廓，防止反常呼吸，逐步收紧包扎带，促进胸壁塌陷愈合；胸膜肺切除术适用于脓胸合并肺内严重病变（如肺脓肿、支气管扩张）者，手术切除病侧肺组织及胸膜纤维板，创伤较大，需严格评估患者心肺功能，术后加强呼吸道管理及营养支持。

乳糜胸是由于胸导管或其分支破裂，乳糜液漏入胸膜腔所致，病因分为创伤性与非创伤性，创伤性乳糜胸多由手术损伤（如食管癌根治术、肺叶切除术、纵隔肿瘤切除术）或胸部钝性创伤引起，非创伤性乳糜胸常见于淋巴瘤、肺癌、纵隔肿瘤等恶性疾病压迫或侵犯胸导管，少数由丝虫病、结核病、肝硬化等良性疾病导致。乳糜液富含脂肪、蛋白质、淋巴细胞及电解质，长期大量丢失可引起营养不良、免疫功能低下、电解质紊乱及代谢性酸中毒。临床表现与乳糜液引流量相关，少量乳糜胸可无明显症状，大量乳糜胸（＞1000ml/d）表现为呼吸困难、胸闷、气促，查体可见患侧胸廓饱满、呼吸音减弱，纵隔向健侧移位，长期不愈者出现消瘦、乏力、水肿、低蛋白血症及免疫力下降，易并发肺部感染。

诊断主要依靠胸腔积液检查，乳糜液呈乳白色、奶油状，静置后分层，上层为脂肪层，下层为清亮液体，若患者禁食，乳糜液可呈淡黄色清亮液体（称为“假性乳糜胸”），需与脓胸、胆固醇性胸膜炎鉴别。实验室检查示胸腔积液甘油三酯＞1.24mmol/L（＞110mg/dl），胆固醇/甘油三酯比值＜1，苏丹Ⅲ染色可见红色脂肪颗粒，