2016年9月苏州市广济医院疑难病例讨论记录.pdfVIP

2016-09-09疑难病例讨论记录

时间：2019-09-098：30

地点：苏州市广济医院十一病区1级

：男医师

参加人员：男医师；顾兰芝副医师；主治医师；涛、住院医师。

住院医师汇报病史：患者朱，15岁，青少年女性，因“言行紊乱1天”于2016

年9月1日首次入住我院，患者8月31日在外与表姐就餐时无突然走开，被众亲戚多

人批评后出现胡言乱语，言语内容没有联系，诸关电视中人物、猫狗等等，有时突然喊

有人要害她、“他”等；行为紊乱、冲动，有、物品等表现；情绪不稳定，时哭时

笑；不肯进食饮水，有时水喝进去立刻吐掉。吵闹至9月1日凌晨3时渐平静入睡，晨

6时醒后表现较安静，家人称安静时表现“如常人”，但情绪仍不稳定，跪地哭着跟家人道

歉，称自己不对等等；8时左右，患者再次出现言行紊乱，大吵大闹、到处乱跑、用头

撞墙、躲在桌子等，有时安静片刻，安静时自己哈哈大笑，家人为求治疗，今来我院住

院，门诊以“癔症性”收住入院。既往史：右踝外侧外伤史，伤口敷料包扎，干燥无

渗出，余无特殊；个人史、史无特殊。入院体格检查：患者生命征平稳，右脚踝外侧感

染伤口敷料包扎，敷料干燥，无渗出，余未及明显异常；入院精神检查：患者意识清，精神

检查不合作，言行紊乱，捶打病床，大喊大叫，叫一些人的名字，注意力不集中，表情不自

然，易激惹，难以配合精神检查。初步诊断：急性短暂性，主要予以奥氮平治疗。患

者配合检查后渐出现兴奋话多表现，经常滔滔不绝难以打断，谈话过程中经常出现随境

转移表现，注意力不集中，容易被周围事物吸引，好管闲事，经常病友的事情等，目前

患者入院已9日，饮食、夜眠和大小便等一般情况可，个人生活现能自行料理。入院后主要

以兴奋话多、好管闲事为主要表现，自我感觉良好，认为自己脑子转得快，偶有情绪波动，

其母带其外诊，患者提出出院要求未得到满足时出现哭闹，交谈中面部表情丰富，行为动作

显做作，经常要与人拥抱、向医生鞠躬、假哭等，患者称知道自己得了“狂躁症”，但认为只

是前几天的情况，自称“现在已经好了”，自知力部分恢复。

男医师对患者进行精神检查，精神检查中患者话多，语速适中，语量多，有时

难以打断，面部表情、动作丰富，注意力不集中，易被旁人的事情吸引。部分摘录如下：

问：你叫什么名字？

答：我叫朱啊。

问：家是哪里的？

答：苏州高新区。

问：心情怎么样？

答：特别好。

问：以前住过院没有？

答：没有，从来没有住过院，我身体很好。

问：有没有过一段时间心情很不好的时候？

答：有啊，我中考没考好，我很伤心呐（患者走到桌前坐下，趴在桌子上做哭泣状，抬

头双手做抹泪状后瞬间又转向医生与医生）。

问：那你伤心的程度怎样呢，不开心持续了多久呢？

答：好久，半个多月吧。我平常来时也会持续好几天不开心的。

问：心情不好的时候有没有的想法、做没做过自己的事？

答：没有，怎么会，我这个人还爱自己的。

问：你现在心情怎么样？

答：我现在心情很好啊。

问：心情好到什么程度呢？

答：我感觉我现在很嗨，什么了，我没事了，可以出院了，我前两天就是得了什

么“狂躁症”吧，不过我现在没事了啊，医生你放心，我不会摔东西了。

问：有没有觉得自己很聪明？

答：当然了，我很聪明，我觉得我脑子特别灵活。

问：觉得自己能力怎么样，有没有什么特殊的能力？

答：我可以拯救地球，给我一根杠杆，我可以地球。

问：这么厉害，你是怎样知道有这种能力的啊？

答：我就是我，我相信我可以做到。

问：有没有人通过什么方式告诉你？

答：没有。

问：你平常和周围的人关系怎么样？

答：挺好的。

问：有没有人对你不好，跟你过不去？

答：没有，我平时跟人相处很好的，人缘好。

问：平常有没有人你、监视你？

答：没有。

问：前几天说能感觉到有“身后灵”，现在还有没有？

答：没有，