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乡镇卫生院《医院感染管理制度》

第一章总则

第一条为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，保护患者、医务人员及其他相关人员的健康权益，依据国家有关法律法规、部门规章及标准，结合本院实际，特制定本制度。

第二条本制度适用于本院所有医疗活动、医疗服务相关的科室、部门以及在本院区域内活动的所有人员，包括医务人员、患者及其家属、进修人员、实习人员、保洁人员、陪护人员等。

第三条医院感染管理是医疗质量管理的核心组成部分。本院将医院感染管理工作纳入日常管理和医疗质量控制的重要内容，坚持“预防为主、常抓不懈”的方针，建立健全院感管理体系，落实各项防控措施。

第四条医院感染管理工作遵循“标准预防”原则，并根据疾病传播途径采取额外的针对性预防措施。

第二章组织管理与职责

第五条成立医院感染管理小组，由院长担任组长，分管副院长为副组长，成员包括各临床科室、护理部、药房、检验室、后勤等部门负责人及院感专（兼）职人员。

第六条医院感染管理小组职责：

1.组织学习并贯彻执行国家有关医院感染管理的法律法规和技术规范。

2.制定和完善本院医院感染管理相关制度、操作流程并组织实施。

3.定期召开院感管理工作会议，研究解决院感管理工作中存在的问题。

4.组织开展全院范围的医院感染监测，分析监测数据，评估防控效果，提出改进措施。

5.负责医院感染暴发事件的上报、调查与控制工作。

6.组织全院医务人员的医院感染知识培训、考核与宣传教育。

7.对消毒药械、一次性使用医疗用品的采购、验收、储存和使用进行监督管理。

8.指导和监督临床科室做好清洁、消毒、灭菌与隔离工作。

第七条各临床科室及相关部门负责人为本部门医院感染管理第一责任人，负责组织落实本制度及相关措施，指定专人（兼职院感监控员）协助开展日常院感管理工作。

第八条全体医务人员是医院感染防控的直接执行者，应严格遵守本院院感管理各项规定，熟练掌握并规范执行各项操作规程。

第二章医院感染预防与控制重点环节管理

第九条手卫生管理

1.严格执行手卫生规范，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者体液或分泌物后、接触患者使用过的物品后等情况下，必须洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒。

2.医务人员应掌握正确的洗手方法（七步洗手法），并保证洗手设施（流动水、肥皂或洗手液、干手设施）的完好与便捷。

3.在诊疗区域显著位置张贴手卫生宣传图，提高手卫生依从性。

第十条清洁、消毒与灭菌管理

1.根据物品的危险程度和使用目的，选择适宜的清洁、消毒或灭菌方法。

2.医疗器械、器具和物品的清洗、消毒、灭菌应严格按照《医院消毒供应中心管理规范》等相关标准执行。

3.环境表面清洁与消毒应遵循“先清洁、后消毒”的原则，根据污染程度和风险等级确定清洁消毒频次和方法。高频接触表面应增加清洁消毒频次。

4.严格执行消毒产品进货查验和索证制度，确保使用合格的消毒药械，并在有效期内使用。

5.紫外线灯、压力蒸汽灭菌器等消毒灭菌设备应定期进行维护保养和效果监测，确保其性能合格。

第十一条无菌技术操作管理

1.医务人员在进行各种无菌技术操作（如注射、输液、换药、导尿、穿刺等）时，必须严格遵守无菌操作规程，戴帽子、口罩，必要时戴无菌手套、穿无菌衣。

2.治疗室、换药室等区域应保持清洁、干燥、通风，定期进行空气和物体表面消毒。

3.无菌物品必须存放于无菌容器或无菌包内，注明灭菌日期和失效日期，过期或可疑污染的无菌物品不得使用。

第十二条医疗废物管理

1.严格按照《医疗废物管理条例》及相关规定，对医疗废物进行分类收集、包装、标识、登记、转运和暂存。

2.医疗废物与生活垃圾必须严格分开存放，严禁混放。

3.医疗废物转运人员应做好个人防护，转运工具应定期清洁消毒。

4.医疗废物暂存点应符合规定，有明显警示标识，并由有资质的单位定期清运。

第十三条重点部门与环节管理

1.门诊诊室与治疗室：保持通风良好，每日进行环境清洁消毒，物品摆放有序，防止交叉感染。

2.药房：严格执行药品储存条件，防止药品变质和污染。

3.检验室：严格遵守操作规程，做好生物安全防护，医疗废物按规定处理。

4.产房/手术室（如设）：严格执行无菌技术操作规程，加强空气、物体表面和医务人员手的消毒监测。

5.输液室：严格执行查对制度，做到“一人一针一管一巾一带”，加强对输液患者的观察。

6.普通病房：保持病房整洁，定时开窗通风，对患者床单位及周围环境进行定期清洁消毒，对传染病患者按规定实施隔离。

第十四条抗菌药物合理使用管理

1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，合理选用抗菌药物，严格控制预防性用药和联合用药。

2.加强抗菌药物使用情况