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2025年中医院院感科工作总结和年工作要点

2025年，在医院党政领导班子的统筹指导下，院感科以“预防为主、精准防控”为核心，紧密围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》《中医医院感染预防与控制指南》等规范要求，结合医院“十四五”发展规划及中医特色诊疗需求，系统推进感染防控体系建设。全年未发生Ⅱ级及以上医院感染暴发事件，医院感染现患率控制在1.2%（低于全国中医医院平均水平1.5%），多重耐药菌感染率同比下降0.3个百分点，医疗废物规范处置率100%，手卫生依从性从年初的82%提升至91%，关键指标持续向好，为医院高质量发展和患者安全提供了坚实保障。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年主要工作成效

（一）体系化推进制度建设，夯实防控基础

年初对照新版《医疗机构感染预防与控制基本制度（2025年版）》，联合医务、护理、药学、设备等多部门，完成医院感染管理制度“废改立”工作，修订《中医特色诊疗操作感染防控规范》《中药药事环节院感风险防控指南》等12项专项制度，新增《中医外治疗室空气消毒效果评价标准》《针灸针具清洗消毒流程SOP》等6项操作性文件，形成“1+N”制度体系（1个总纲性制度，N个专科/场景细化规范）。同步建立制度动态更新机制，每季度收集临床反馈，全年修订完善3项制度条款，确保规范要求与临床实际紧密衔接。

（二）多维度强化培训考核，提升防控能力

针对不同岗位需求实施分层培训：对新入职人员开展“院感基础+中医特色”双模块岗前培训，全年培训216人次，考核通过率100%；对临床医师、护士重点强化“中医操作风险点识别+应急处置”培训，组织“艾灸烟雾污染控制”“刮痧板复用管理”等专题讲座8场，覆盖1200余人次；对保洁、配膳等后勤人员重点培训“医疗废物分类+环境清洁消毒”，联合后勤保障部开展现场模拟演练6次，考核合格率从85%提升至95%。创新培训形式，开发“中医院感微课堂”系列视频12期（涵盖毫针消毒、中药药渣处理等场景），通过医院内网、微信公众号推送，累计学习量超5000人次。建立“培训-考核-反馈-整改”闭环，全年抽考临床科室18次，针对“医务人员对中药熏洗室通风要求掌握不足”等问题，组织补训4场，有效提升全员防控意识。

（三）精准化实施监测预警，强化动态管控

完善“主动监测+被动报告+大数据分析”三位一体监测体系：主动监测覆盖全院42个临床科室，开展医院感染现患率调查4次、目标性监测（如针灸相关皮肤感染、中药贴敷过敏反应）6项，收集监测数据2.3万条；被动报告通过医院感染管理系统实时接收临床上报信息，全年收到疑似病例报告56例，均在2小时内完成现场核查，确诊医院感染病例21例（均为Ⅰ类切口感染等低风险类型），无漏报、迟报；大数据分析方面，与信息中心协作开发“院感风险预警模块”，整合手卫生依从性、消毒设备运行状态、医疗废物称重数据等12项指标，设置红黄绿三色预警阈值，全年触发预警17次（均为手卫生依从性临时下降），通过短信推送至科室负责人，24小时内整改率100%。

（四）重点环节严抓细管，消除风险隐患

聚焦中医特色诊疗、重点部门及高风险操作，实施“清单式”管理：

1.中医特色诊疗环节：针对艾灸、刮痧、拔罐、中药熏洗等11项中医外治疗法，制定“一操作一清单”，明确“针具/刮痧板一人一用一消毒”“艾灸室每治疗4小时空气消毒1次”“中药熏洗盆使用后含氯消毒液浸泡30分钟”等关键控制点。全年检查中医外治疗室24次，发现并整改“刮痧板存放未区分清洁区”“艾灸室通风时间不足”等问题32项，处罚违规操作3人次（扣减绩效并全院通报）。

2.重点部门管理：对手术室、ICU、消毒供应中心、中药房等8个高风险部门实施“日巡查+月评估”，手术室落实“连台手术间空气消毒效果快速检测”，全年检测420次，合格率99.5%；ICU推行“环境表面消毒效果可视化监测”（使用荧光标记法），清洁合格率从88%提升至95%；消毒供应中心严格执行“中医针具清洗-酶洗-灭菌”全流程追溯，全年灭菌包生物监测480次，合格率100%；中药房重点管控中药炮制、煎煮环节，规范药渣分类（感染性药渣单独密封），全年未发生药渣污染事件。

3.多重耐药菌防控：建立“筛查-隔离-消毒-反馈”闭环，对入住ICU、呼吸科等高危科室患者常规开展多重耐药菌筛查，全年筛查2300例，检出阳性126例，落实接触隔离措施100%；对阳性患者诊疗环境实施“强化消毒”（含氯消毒液浓度加倍，作用时间延长至60分钟），定期采样监测，全年环境样本阳性率0.8%（同比下降0.5%）；每季度汇总分析耐药菌分布及变化趋势，向临床科室反馈防控建议，指导调整抗菌药物使用方案。

（五）中西医结合创新防控，凸显中医特