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医疗纠纷病历篡改伪造效力

引言

在医疗纠纷处理中，病历作为记录诊疗全过程的核心资料，既是医疗机构证明诊疗行为合规性的主要依据，也是患者主张损害赔偿的关键证据。其真实性、完整性直接影响着责任认定与裁判结果。然而实践中，部分医疗机构或医务人员为规避责任，通过增删记录、倒签时间、代签签名等方式篡改或伪造病历的现象时有发生。这种行为不仅破坏了医疗记录的原始性，更对病历作为证据的法律效力产生根本影响。本文将围绕“医疗纠纷中病历篡改伪造的效力”这一主题，从病历的法律属性出发，结合常见篡改形式、效力认定规则及司法实践，系统探讨其对医疗纠纷处理的多维度影响，以期为规范病历管理、促进纠纷公正解决提供参考。

一、病历的法律属性与证明效力基础

要理解篡改伪造病历的效力问题，首先需明确病历在法律框架下的定位及其作为证据的基础效力。

（一）病历的法律定义与核心功能

根据相关法律法规，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。其核心功能体现在三个方面：一是诊疗过程的“客观记录”，反映患者病情发展、医务人员决策及操作细节；二是医疗质量的“评价依据”，用于医疗机构内部质量控制与行业监管；三是法律纠纷的“关键证据”，在医疗损害责任纠纷中，病历是证明诊疗行为是否存在过错、过错与损害后果是否存在因果关系的主要载体。

（二）病历作为证据的法定效力来源

从证据类型看，病历属于民事诉讼法中的“书证”，其效力来源于法律对其“真实性、合法性、关联性”的要求。《民法典》第1222条明确将“伪造、篡改或者销毁病历资料”作为推定医疗机构有过错的情形之一；《医疗纠纷预防和处理条例》第15条规定“医疗机构及其医务人员应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料”，强调了病历的法定保管义务；《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）第6条则进一步规定，患者主张病历不真实时，法院应根据举证责任分配规则审查病历的真实性，若病历存在实质性篡改，可推定医疗机构存在过错。这些规定共同构建了病历作为证据的效力基础——只有真实、完整、合法的病历，才能作为认定案件事实的依据。

（三）真实病历对医疗纠纷处理的关键作用

在医疗纠纷中，真实的病历能为责任认定提供清晰的时间线与行为轨迹。例如，患者主诉的记录可反映初始病情，医嘱单能证明治疗措施的选择，护理记录可佐证操作的规范性。法官通过审查病历，可判断医务人员是否尽到注意义务（如是否及时观察病情变化）、是否存在违反诊疗规范的行为（如未做必要检查即手术），以及诊疗行为与损害后果之间的因果关系（如用药记录与过敏反应的时间关联）。若病历真实可靠，医患双方的权利义务边界将更加明确，纠纷解决效率也会显著提升。

二、病历篡改伪造的常见形式与识别难点

篡改伪造病历的手段随技术发展不断演变，其隐蔽性与复杂性给识别工作带来挑战。

（一）常见的篡改伪造形式

内容增删与修改：最典型的是对关键诊疗环节记录的改动。例如，患者出现术后感染时，医务人员可能删除“未严格执行无菌操作”的记录，或在病程记录中添加“已告知患者风险”的表述；又如，将患者主诉的“胸痛3小时”改为“胸痛1小时”，以缩短从就诊到检查的时间间隔，掩盖诊疗延误问题。

时间倒签与提前签署：部分医务人员为应对检查或诉讼，会将未及时完成的记录补签在入院时间之前（倒签），或在患者尚未接受某项检查时提前签署检查报告（提前签署）。例如，手术记录应在术后24小时内完成，但为掩盖术中操作失误，医务人员可能将记录时间倒签为手术结束时。

签名代签与伪造：由于部分病历需患者或家属签字确认（如手术同意书），当患者拒绝签字或家属不在场时，医务人员可能代签姓名；更有甚者，为掩盖告知不全的问题，伪造患者或家属的签名。

电子病历的技术性篡改：随着电子病历系统普及，通过修改后台数据、删除操作日志、调整时间戳等技术手段篡改病历的现象逐渐增多。例如，修改检验报告的数值、删除护理记录中的异常生命体征数据，且由于电子数据可复制、易修改的特性，此类篡改往往更难留痕。

（二）识别篡改伪造的主要难点

电子病历的技术壁垒：电子病历由医疗机构掌握系统管理权，患者或律师难以直接获取原始数据。部分系统虽有操作日志，但医疗机构可能以“系统故障”“数据丢失”为由拒绝提供，或仅提供经过处理的摘要，导致第三方难以验证记录的原始性。

手写病历的笔迹与时间鉴定限制：手写病历的篡改可通过笔迹鉴定判断是否为同一人书写，但对于“是否在记录时间当天书写”的认定，需依赖文书形成时间鉴定技术。然而，目前该技术受墨水成分、纸张保存环境等因素影响，鉴定结论的准确性有限，法院对其采信度往往存疑。

多部门记录的一致性核查难度：一份完整的病历涉及医生、护士、检验、影像等多部门记录，理论上各环