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卫生院自查报告(3篇)

卫生院自查报告一

为了进一步加强卫生院的管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，我院依据相关法律法规和卫生行政部门的要求，对自身的工作进行了全面、深入的自查。现将自查情况报告如下：

一、医疗机构执业情况

我院持有合法有效的《医疗机构执业许可证》，诊疗科目登记明确，严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，无超范围执业现象。执业人员均具备相应的执业资格，且注册地点与我院相符，不存在非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作的情况。

在日常工作中，我们严格遵守医疗机构管理的各项规章制度，定期对执业许可证进行校验，确保其有效性。同时，加强对医务人员的管理，定期组织法律法规和职业道德培训，提高他们的依法执业意识。

二、医疗质量管理

1.制度建设与落实

建立了完善的医疗质量管理体系，制定了涵盖医疗、护理、药事、院感等各个方面的规章制度和操作规程。例如，完善了首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度等核心制度，并严格督促落实。

定期召开医疗质量安全管理会议，分析医疗质量现状，解决存在的问题。每季度对医疗质量进行全面检查和评估，针对发现的问题及时制定整改措施，并跟踪整改效果。

2.病历书写与管理

加强病历书写规范培训，定期组织病历质量检查。要求医务人员严格按照《病历书写基本规范》书写病历，确保病历内容真实、准确、完整、及时。

建立了病历管理系统，对病历进行分类归档，方便查阅和保管。同时，严格病历借阅制度，确保病历的安全和隐私。通过检查发现，大部分病历书写质量有所提高，但仍存在少数病历存在书写不规范、记录不详细等问题，针对这些问题，我们已对相关责任人进行了批评教育和培训，并要求限期整改。

3.医疗技术应用管理

严格执行医疗技术准入制度，对开展的医疗技术进行全面评估和审核。只开展与我院技术水平和设备条件相适应的医疗技术项目，未开展未经批准或禁止使用的医疗技术。

加强对新技术、新项目的管理，在开展前进行充分的论证和风险评估，并按照规定向相关部门备案。同时，对开展新技术、新项目的医务人员进行专项培训，确保其具备相应的技术能力和经验。

三、护理管理

1.人员配备与培训

按照规定配备了足够数量的护理人员，护理人员结构合理，具备相应的专业知识和技能。定期组织护理人员参加业务培训和技能考核，提高他们的业务水平和应急处理能力。

鼓励护理人员参加继续教育学习，不断更新知识。近一年来，我院护理人员参加各类培训和学术交流活动的人数不断增加，护理队伍的整体素质得到了有效提升。

2.护理服务质量

以“优质护理服务”为目标，加强护理服务内涵建设。实施责任制整体护理，责任护士全面负责患者的生活护理、病情观察、治疗护理、健康教育等工作，为患者提供全面、全程、优质的护理服务。

加强护理安全管理，严格执行查对制度、分级护理制度等核心制度。定期对护理质量进行检查和评估，针对存在的问题及时进行整改。通过开展优质护理服务活动，患者对护理服务的满意度明显提高。

四、药事管理

1.药品采购与储存

严格执行药品集中采购制度，从合法的药品生产、经营企业购进药品。建立了完善的药品采购验收制度，对购进的药品进行严格的质量验收，确保药品质量安全。

加强药品储存管理，按照药品的储存要求设置了专门的药库和药房，配备了必要的冷藏、防潮、防虫等设施设备。定期对药品进行盘点和养护，确保药品在有效期内使用。

2.处方管理

加强处方审核和点评工作，制定了处方点评制度和标准。定期对处方进行点评，对不合理处方及时进行干预和纠正。要求医师严格按照《处方管理办法》开具处方，规范处方书写。

通过处方点评发现，大部分处方书写规范，但仍存在少数处方存在用药不合理、剂量不准确等问题。针对这些问题，我们已对相关医师进行了培训和教育，并加强了对处方的审核力度。

五、医院感染管理

1.组织与制度建设

建立了医院感染管理组织，明确了各部门和人员的职责。制定了医院感染管理制度和操作规程，定期组织医院感染知识培训和考核。

加强对重点部门和重点环节的医院感染管理，如手术室、产房、消毒供应室等。严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物的收集、转运和处理。

2.监测与控制

开展医院感染监测工作，定期对重点部门的空气、物体表面、医务人员手等进行微生物监测。及时发现和处理医院感染病例，采取有效的防控措施，防止医院感染的暴发流行。

通过监测发现，我院医院感染发生率控制在较低水平，但仍需进一步加强对医院感染的预防和控制工作，特别是要加强对消毒灭菌效果的监测和管理。

六、存在的问题与整改措施

1.存在的问题

部分医务人员的法律意识和责任意识有待进一步提高，在医疗服务过程中存在一些不规范的行为。

医疗质量管理还存在一些薄弱环节，如病历书写质量、医疗技术应用管理等方面还需要进一步加强。

护理人员的数量相对不足，在一