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2025年医院感染自查报告

为全面贯彻落实国家卫生健康委《医院感染管理办法》《关于进一步加强医院感染管理工作的通知》等文件要求，切实保障医疗质量与患者安全，我院于2025年3月1日至3月31日组织开展了全院范围的医院感染管理自查工作。本次自查采用现场检查、资料查阅、人员访谈、数据追溯、模拟操作等多种方式，覆盖临床科室、医技部门、行政后勤等32个科室，重点核查组织管理、制度建设、重点部门、关键环节、监测预警、人员培训等方面，现将具体情况报告如下：

一、组织管理与制度建设

医院感染管理委员会由院长担任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务处、护理部、感控科、检验科、药学部等12个部门负责人，2024年度召开全体委员会议4次，专题研讨会6次，审议通过《医院感染暴发应急预案（2024修订版）》《抗菌药物临床应用管理实施细则》等8项制度。感控科现有专职人员5名，其中副主任医师1名、主管护师2名、检验技师1名、公共卫生医师1名，均具备3年以上院感管理经验。各临床科室设立感控小组，由科主任担任组长，护士长为副组长，每月开展科室自查并上报《院感管理工作月报表》，2024年共收到科室自查报告384份，发现问题156项，完成整改148项，整改率94.9%。

制度体系建设方面，现行院感管理制度共126项，涵盖组织管理、监测预警、消毒灭菌、隔离防护、医疗废物等12个类别。2024年新增《新型冠状病毒感染防控工作指引（第七版）》《猴痘病毒感染医院感染预防与控制技术指南》等6项制度，修订《多重耐药菌医院感染预防与控制制度》《手术室医院感染管理制度》等19项制度。制度执行过程中，通过PDCA循环管理持续优化，如针对口腔科手机灭菌合格率波动问题，修订《口腔诊疗器械清洗消毒灭菌流程》，增加酶洗环节质量追溯记录，使灭菌合格率从89.6%提升至98.3%。

经费保障方面，2024年院感管理专项经费投入862万元，占医院年度总支出的1.2%，较2023年增长15.3%。经费主要用于：感控监测设备更新（215万元，购置ATP生物荧光检测仪3台、空气净化系统监测仪2套）、手卫生设施改造（187万元，在全院各诊疗区域新增感应式水龙头426个、速干手消毒剂点位638处）、防护用品储备（156万元，储备N95口罩20万只、防护服5万套、护目镜3万副）、环境改造（128万元，改造ICU气流方向、优化消毒供应中心分区流程）、人员培训（86万元，开展全院性培训12场、专项技能考核8次）。

二、重点部门与重点环节管理

（一）手术室管理

现有洁净手术间18间，其中百级2间、千级6间、万级10间，2024年手术量18962台次，平均每日手术量52台。空气净化系统每月进行高效过滤器检漏及风速监测，合格率100%；每季度开展空气培养，共监测144份样本，合格率98.6%（2份不合格样本经追溯为骨科大手术延长手术时间所致）。手术器械采用CSSD集中处理模式，清洗消毒灭菌全过程实现追溯管理，2024年灭菌包生物监测合格率100%，植入物及外来器械提前放行率为0。手术人员手卫生依从率92.7%，较2023年提升4.2个百分点，其中“接触患者前”环节依从率最低（87.3%），主要原因为急诊手术准备时间紧张。手术部位感染（SSI）目标性监测显示，清洁手术SSI发生率0.8%，清洁-污染手术2.3%，污染手术5.6%，均低于国家平均水平（分别为1.2%、3.5%、7.8%）。

（二）重症医学科（ICU）

开放床位36张，2024年收治患者1286例，平均住院日7.8天。采用“三区两通道”布局，设置正压病房4间、负压病房2间，空气消毒采用层流净化+紫外线循环风消毒机联合模式，每月空气培养合格率97.2%。中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）发生率为1.8‰，较2023年下降0.5‰，主要干预措施包括：推行超声引导下导管置入、严格皮肤消毒（2%氯己定-乙醇复合消毒液）、每日评估拔管指征。呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为8.6例/千机械通气日，通过抬高床头30°-45°、每日唤醒与脱机评估、声门下吸引等措施，较上年降低1.2例/千机械通气日。多重耐药菌感染患者占比12.3%，均采取单间隔离或接触隔离措施，隔离标识规范率100%，医护人员防护用品使用率98.7%。

（三）新生儿重症监护室（NICU）

开放床位28张，2024年收治新生儿687例，其中早产儿占比42.3%。实行分区管理，分为非感染区、感染区、隔离区，配备专用探视通道及探视服。暖箱消毒采用“一婴一用一消毒”制度，使用后终末消毒采用过氧乙酸熏蒸联合过氧化氢喷雾消毒，消毒效果监测合格率99.2%。新生儿高风险操作（如脐静脉置管、气管插管）严格执行无菌技术，2024年发生新生儿败血症3例，均为早发型（出生后72小时内），经调查与母体感染相关，