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2025年医疗机构病历管理与信息统计规范

第1章病历管理基本要求

1.1病历管理原则

1.2病历管理组织架构

1.3病历管理流程规范

1.4病历管理信息化要求

第2章病历内容与格式规范

2.1病历内容基本要求

2.2病历格式与书写规范

2.3病历分类与归档管理

2.4病历电子化与数据安全

第3章病历归档与借阅管理

3.1病历归档标准与流程

3.2病历借阅管理规定

3.3病历销毁与处置要求

3.4病历档案管理与检索

第4章信息统计与数据管理

4.1信息统计基本要求

4.2信息统计内容与指标

4.3信息统计流程与方法

4.4信息统计质量控制与监督

第5章信息化系统建设与应用

5.1信息化系统建设原则

5.2信息化系统功能要求

5.3信息化系统安全与隐私保护

5.4信息化系统运行与维护

第6章人员培训与考核管理

6.1人员培训基本要求

6.2人员培训内容与方式

6.3人员考核与绩效评估

6.4人员资格认证与继续教育

第7章监督与检查机制

7.1监督与检查的基本原则

7.2监督与检查内容与方法

7.3监督与检查结果处理

7.4监督与检查的法律责任

第8章附则

8.1适用范围与实施时间

8.2修订与解释权

8.3附录与参考资料

第1章病历管理基本要求

一、病历管理原则

1.1病历管理原则

病历管理是医疗机构实现医疗质量控制、患者安全保障和医疗信息共享的重要基础工作。根据《2025年医疗机构病历管理与信息统计规范》（以下简称《规范》），病历管理应遵循以下基本原则：

1.完整性原则：病历应完整、真实、准确地记录患者诊疗全过程，确保信息完整无缺，涵盖患者入院、诊断、治疗、检查、用药、康复、随访等关键环节。

2.真实性原则：病历内容应真实反映患者病情和诊疗过程，严禁伪造、篡改或遗漏病历信息。根据《规范》要求，病历书写应遵循“四查”原则：查时间、查内容、查签名、查审核。

3.规范性原则：病历书写应符合国家及地方医疗机构病历书写规范，使用统一的病历格式和术语，确保病历内容清晰、逻辑严谨、语言规范。

4.连续性原则：病历应体现患者诊疗的连续性和系统性，确保各科室间信息衔接顺畅，避免信息断层或重复记录。

5.可追溯性原则：病历应具备可追溯性，便于查阅、审核和统计分析。根据《规范》，病历应建立电子病历系统，实现病历信息的电子化、可追溯、可共享。

根据《规范》统计，2025年全国医疗机构病历信息化覆盖率预计达到95%以上，病历电子化率将大幅提升，病历管理的规范化和信息化水平将显著提高。

1.2病历管理组织架构

病历管理应建立科学、高效的组织架构，确保病历管理工作的有序开展。根据《规范》，医疗机构应设立专门的病历管理职能部门，通常包括：

-病历管理科：负责病历的收集、整理、归档、审核、统计分析等工作；

-信息化管理部：负责电子病历系统的建设、运行、维护及数据安全；

-医务科：负责病历管理的监督与指导，确保病历管理符合医疗质量与安全管理要求；

-临床科室：负责病历的书写与归档，确保病历内容真实、完整、规范。

根据《规范》，医疗机构应建立“三级病历管理”体系，即院级、科级、病历室级，确保病历管理的层级清晰、责任明确。

1.3病历管理流程规范

病历管理流程应遵循“规范、高效、闭环”的原则，确保病历从、归档到使用、统计、分析的全过程可控、可追溯。根据《规范》，病历管理流程主要包括以下环节：

1.病历书写：临床医师根据诊疗过程，按照病历书写规范，完整、真实、规范地记录患者病情、诊疗过程、检查结果、治疗方案等信息。

2.病历审核：病历完成后，由科主任或病历管理员进行审核，确保病历内容完整、准确、符合规范。

3.病历归档：审核通过的病历应按规定归档，确保病历资料的完整性和可追溯性。

4.病历使用：病历在临床、科研、教学等环节中使用，确保信息的可利用性和可查询性。

5.病历统计与分析：通过电子病历系统，对病历进行统计分析，为医疗质量改进、科研课题开展、政策制定提供数据支持。

根据《规范》，2025年医疗机构将全面推行病历电子化管理，病历归档时间应控制在15个工作日内，确保病历信息的及时性与准确性。

1.4病历管理信息化要求

随着信息技术的快速发展，病历管理信息化已成为医疗机构提升管理效率、保障医疗质量的重要手段。根据《规范》，病历管理信息化应满足以下要求：

1.电子病历系统建设：医疗机构应建立统一的电子病历系统，实现病历的电子化、标准化、信息化管理。根据《规范》，电子病历系统应支持病历书写、审核、归档、查询、