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医疗纠纷调解协议书

一、协议书的核心构成要素

一份规范有效的协议书，应当逻辑严谨、要素齐全，能够全面反映调解的过程与结果。其核心构成要素通常包括：

（一）首部：明确协议主体与背景

1.协议名称：通常为“医疗纠纷调解协议书”。

2.协议编号：由调解机构或双方约定编制，便于归档和查询。

3.签订时间与地点：明确协议成立的时空要素。

4.各方当事人基本信息：

*医疗机构（甲方）：名称、地址、法定代表人/主要负责人姓名及职务、委托代理人姓名及联系方式（若有）。

*患方（乙方）：患者本人姓名、性别、出生日期、民族、住址、身份证号码（通常建议注明，但若用户有顾虑，可考虑在确保身份唯一的前提下协商表述方式）、联系方式。若患者已故或无民事行为能力/限制民事行为能力，则需列明其全部近亲属/法定代理人的详细信息，并注明与患者的关系，以及由谁作为代表签署协议。

*调解机构（丙方，若有）：名称、地址、调解员姓名。

（二）引言/背景陈述：简述纠纷缘起

简要、客观地描述医疗纠纷发生的基本事实，包括患者就诊时间、医疗机构、主要诊疗过程、以及引发纠纷的初步原因。例如：“患者XXX（乙方）因‘XX疾病’于YYYY年MM月DD日至YYYY年MM月DD日在甲方处接受诊疗。后双方因甲方的诊疗行为是否存在不当、是否造成患者人身损害及损害程度等问题发生争议。”此部分应力求中立，避免情绪化和攻击性语言。

（三）医疗纠纷事实与争议焦点概述

在引言基础上，进一步明确双方共同确认的或经过调解梳理的医疗纠纷事实经过，以及双方存在的主要争议焦点。这部分是后续责任认定和赔偿协商的基础。例如：“双方确认，在诊疗过程中，甲方在XX环节可能存在沟通不充分/操作不规范等情况。乙方认为此行为造成了XX后果，甲方对此持有异议/部分认可。”此处的表述应尽可能具体，但又需为后续的和解留有余地，避免直接定性“医疗过错”或“医疗事故”，除非双方已就此达成完全一致。

（四）调解过程简述

说明本协议是在何种调解组织（如医调委、人民调解委员会等）的主持下，或双方自行协商，经过平等、自愿、友好的沟通后达成的。例如：“为妥善解决纠纷，双方在丙方（XX市医疗纠纷人民调解委员会）的主持下，本着互谅互让的原则……”

（五）双方的权利与义务（核心条款）

这是协议书的灵魂所在，需清晰、具体、可执行。

1.关于医疗行为的评价与责任认定：

*若双方对医疗行为的评价及责任划分达成一致，可直接写明。例如：“双方经协商一致认为，甲方在对乙方的诊疗过程中，存在一定的医疗过失，该过失与乙方的损害后果之间存在一定的因果关系，甲方愿意承担相应的民事责任。”

*若双方不愿或无法就具体责任达成一致，但同意通过补偿方式解决纠纷，则可表述为：“鉴于本次医疗纠纷的实际情况，为化解矛盾，甲方愿意就本次纠纷向乙方一次性支付一定数额的经济补偿，乙方表示接受。此补偿不代表甲方对自身医疗行为存在过错的认可。”（此为“无过错补偿”模式，需双方特别理解并接受）。

2.赔偿/补偿款项：

*总金额：明确约定甲方支付给乙方的总款项数额（用中文大写和阿拉伯数字同时写明）。此款项通常包含医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（如构成伤残）、残疾辅助器具费、丧葬费（如患者死亡）、被扶养人生活费、精神损害抚慰金等法律法规规定的各项损失。

*支付方式：现金支付、银行转账（需写明乙方收款账户信息）。

*支付期限：明确具体的支付日期或期限。

3.双方的承诺与保证：

*甲方承诺：按照协议约定的金额、方式、期限足额支付款项。

*乙方承诺：

*收到全部款项后，双方就本次医疗纠纷所产生的一切权利义务关系即告终结。

*乙方及其全体近亲属不得再就本次医疗纠纷事宜，以任何理由、任何方式（包括但不限于提起诉讼、申请仲裁、向有关部门投诉、索赔、干扰甲方正常医疗秩序等）向甲方及其医务人员主张任何权利。

*若患者已死亡，乙方（所有近亲属）承诺放弃对甲方的所有继承权衍生的相关权利主张。

*乙方保证其为签署本协议的适格主体，并对协议内容已经充分理解且无异议。

*乙方保证就本次纠纷所提供的信息真实、完整。

（六）协议的生效与履行

*生效条件：通常约定“本协议自甲乙双方法定代表人/授权代表（或患者本人/其近亲属、法定代理人）签字并加盖公章（医疗机构）/签字（个人）之日起生效。若有丙方（调解机构），则丙方也应加盖公章或调解员签字。”

*履行期限：特指赔偿款项的支付期限，应明确具体。

*履行完毕标志：乙方全额收到协议约定款项。

（七）违约责任

任何一方违反本协议约定，应承担相应的违约责任。例如：“若甲方未按期足额支付款项，则每逾期一日，应按未支