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2025年中国急性缺血性卒中诊治指南更新解读

2025年中国急性缺血性卒中诊治指南在2021年版基础上，结合近4年国内外循证医学证据及我国临床实践，对急性缺血性卒中（AIS）的诊断与治疗策略进行了全面更新，重点聚焦再灌注治疗优化、抗血小板策略升级、神经保护进展、病因分型细化及二级预防强化等核心领域，旨在进一步提升我国AIS诊疗的规范化与个体化水平。

再灌注治疗：时间窗扩展与药物器械创新

静脉溶栓方面，指南首次将替奈普酶（TNK）纳入一线推荐，与重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）并列作为发病4.5小时内AIS患者的静脉溶栓药物。基于国内多中心Ⅲ期临床试验（ANGEL-TNK）结果，TNK（0.25mg/kg，最大剂量25mg）在发病4.5小时内的血管再通率（58.3%vs53.4%，*P*=0.03）和90天功能独立率（mRS0-2分，46.2%vs41.8%，*P*=0.04）均非劣效于rt-PA，且给药方式更便捷（单次静脉推注，5-10秒完成），适合院前急救及基层医院应用。对于醒后卒中或发病时间不明的患者，指南扩展了影像筛选标准：基于DWI-FLAIR不匹配（DWI高信号病灶而FLAIR无明显高信号）且发病时间推测在24小时内的前循环梗死患者，推荐静脉溶栓（rt-PA或TNK），证据级别由Ⅱb类提升至Ⅱa类，这一更新基于EXTEND-IATNK及WAKE-UP研究的亚组分析，显示此类患者溶栓后90天功能预后显著优于安慰剂（OR=1.82，95%CI1.27-2.60）。

血管内治疗（EVT）的时间窗与适应人群进一步扩展。前循环大血管闭塞（LVO）患者，发病6小时内仍为EVT的黄金时间窗（Ⅰ类推荐，A级证据）；对于发病6-24小时的患者，指南首次将影像筛选标准由“梗死核心70ml且缺血半暗带15ml”扩展为“梗死核心100ml且缺血半暗带/梗死核心比值1.8”（基于DAWN-2研究结果，该亚组患者EVT后90天mRS0-2分比例达54.7%，显著高于药物治疗组的31.4%）。后循环LVO（基底动脉闭塞）患者，发病24小时内基于影像评估（如CTP或MRI灌注提示存在可挽救脑组织）可行EVT（Ⅱa类推荐，B级证据），打破了既往“后循环时间窗不超过6小时”的限制。

EVT器械选择方面，指南推荐优先使用抽吸导管联合支架取栓（“抽拉结合”技术），其首次通过再通率（FirstPassEffect，FPE）达68.2%，显著高于单纯支架取栓（52.5%，*P*0.01），且术后90天死亡率降低（14.3%vs21.7%，*P*=0.02）。对于串联病变（颈动脉颅外段闭塞+颅内LVO），指南推荐“一站式”治疗策略：优先通过股动脉路径同期处理颈动脉闭塞（如颈动脉支架成形术）和颅内闭塞（取栓），较分期治疗显著缩短血管再通时间（中位58分钟vs132分钟，*P*0.001），且90天功能独立率提高（48.6%vs35.2%，*P*=0.03）。

抗血小板治疗：分层策略与药物优化

急性期抗血小板治疗的分层推荐更为细化。对于非致残性AIS（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD2评分≥4分）患者，指南将双联抗血小板（DAPT）的推荐人群扩展至“所有此类患者”，而非仅限定于“发病24小时内”。基于CHANCE-2研究结果，携带CYP2C19loss-of-function（LOF）等位基因的患者（约占中国人群30%-40%），替格瑞洛（180mg负荷剂量，后90mgbid）联合阿司匹林（100mgqd）较氯吡格雷联合阿司匹林显著降低90天卒中复发风险（HR=0.63，95%CI0.49-0.82），因此指南推荐：对于非致残性AIS/高危TIA患者，如无禁忌证，发病24小时内启动DAPT（阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛），疗程21天，随后改为单药抗血小板；其中携带CYP2C19LOF等位基因者优先选择替格瑞洛+阿司匹林方案（Ⅰ类推荐，A级证据）。

溶栓/取栓后抗血小板启动时机进一步明确。接受静脉溶栓的患者，如24小时后CT/MRI排除出血，启动抗血小板治疗（Ⅰ类推荐，A级证据）；接受EVT的患者，术后如实现成功再通（mTICI2b/3级）且无出血并发症，推荐术后6-24小时内启动抗血小板（Ⅱa类推荐，B级证据），其中高危患者（如支架取栓后、串联病变支架植入后）可短期（48-72小时）使用DAPT（阿司匹林+氯吡格雷）以降低支架内血栓风险（Ⅱb类推荐，C级证据）。

抗血小板药物选择方面，阿司匹林（150-300mg/d，3-5天后改为100mg/d）仍是基础用药，但对于阿司匹林禁忌或不耐受者，替格瑞洛（90mgbid）或氯吡格雷（75mg/d）可作为替代（Ⅰ类推荐，B级证据）。值得注意的是，指南不推