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医疗机构病历管理操作规程

第1章总则

1.1目的与依据

1.2管理范围与适用对象

1.3管理原则与要求

1.4病历管理职责划分

第2章病历收集与整理

2.1病历资料的收集与归档

2.2病历的分类与编号

2.3病历的整理与装订

2.4病历的借阅与归还管理

第3章病历审核与修改

3.1病历审核的组织与流程

3.2病历修改的权限与程序

3.3病历修改的记录与存档

3.4病历修改的审批与签字

第4章病历保存与调阅

4.1病历的保存期限与方式

4.2病历的调阅权限与程序

4.3病历调阅的记录与存档

4.4病历的保密与安全要求

第5章病历信息化管理

5.1病历信息化系统的建设要求

5.2病历数据的录入与更新

5.3病历数据的查询与调用

5.4病历数据的备份与恢复

第6章病历质量控制与考核

6.1病历质量的评估标准

6.2病历质量的检查与监督

6.3病历质量的考核与奖惩

6.4病历质量的持续改进机制

第7章附则

7.1本规程的解释权与实施日期

7.2与相关法规的衔接与执行

7.3本规程的修订与废止程序

第1章总则

一、（小节标题）

1.1目的与依据

1.1.1本规范旨在建立健全医疗机构病历管理机制，确保病历资料的完整性、准确性、真实性和连续性，保障医疗行为的可追溯性与法律合规性。

1.1.2本规范依据《中华人民共和国档案法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《医疗机构病历管理规范》等相关法律法规及国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理操作规程》制定，确保病历管理工作的制度化、标准化和信息化。

1.1.3本规范的制定与实施，是为了规范医疗机构病历的收集、整理、归档、保管、调阅、使用及销毁等全过程，确保病历在医疗活动中发挥应有的作用，为医疗质量控制、医疗纠纷处理、医疗科研及医学教育提供可靠依据。

1.1.4根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理操作规程》（以下简称《规程》），结合医疗机构实际运营情况，本规范明确了病历管理的总体目标、基本原则和管理要求，以实现病历管理的规范化、科学化和信息化。

1.2管理范围与适用对象

1.2.1本规范适用于各级各类医疗机构，包括但不限于医院、诊所、卫生服务中心、社区卫生服务中心等。

1.2.2本规范适用于医疗机构内所有与病历管理相关的人员，包括但不限于：

-医务人员（医生、护士、医技人员等）

-病历管理人员（病案室、档案室、信息科等）

-病历使用人员（如患者、家属、医疗管理相关部门人员）

1.2.3本规范适用于医疗机构内部病历的收集、整理、归档、保管、调阅、使用、销毁等全过程，以及病历电子化管理系统的建设与运行。

1.2.4本规范适用于医疗机构在医疗活动中产生的所有病历资料，包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告、诊断证明、医疗费用票据等。

1.3管理原则与要求

1.3.1病历管理应遵循“统一标准、分级管理、全程留痕、真实客观、安全保密、依法合规”的原则。

1.3.2病历管理应实行“谁产生、谁负责”的原则，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性。

1.3.3病历管理应遵循“客观真实、内容完整、书写规范、及时归档”的要求，确保病历资料在医疗活动中能够真实、完整地反映诊疗过程。

1.3.4病历管理应建立“分类管理、分层存储、分级使用”的机制，确保病历资料在不同层级和不同用途下能够安全、有效、规范地使用。

1.3.5病历管理应建立“电子病历与纸质病历并重”的机制，确保病历资料在数字化时代能够实现高效管理与共享。

1.3.6病历管理应建立“定期检查、动态监控、责任追究”的机制，确保病历管理工作的持续改进与有效执行。

1.4病历管理职责划分

1.4.1医疗机构法定代表人或主要负责人是病历管理的第一责任人，对病历管理工作的全面实施负责。

1.4.2医疗机构内各级管理人员应按照职责分工，负责本部门病历管理工作的组织、协调与监督。

1.4.3医务部门负责病历的书写、审核与归档工作，确保病历资料符合《病历书写规范》《医疗机构病历管理规范》等要求。

1.4.4病案管理部门负责病历的收集、整理、归档、保管、调阅、销毁等全过程管理，确保病历资料的完整性和安全性。

1.4.5信息管理部门负责病历电子化管理系统的建设、维护与运行，确保病历信息的准确、安全、可追溯。

1.4.6病历使用部门（如临床科室、医技科室、医事服务部门等）负责病历的使用与调阅，确保病历的合理使用与规范管理