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慢性肾衰竭常规首次血液透析治疗临床路径

患者入院后，首先进行全面系统的病史采集，包括慢性肾脏病的病因（如糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化症、慢性肾小球肾炎、多囊肾等）、病程进展情况、既往治疗措施（是否接受过药物治疗、非透析疗法或肾脏替代治疗）、有无急性加重诱因（如感染、容量不足、使用肾毒性药物、高凝状态等）。同时详细询问患者的伴随疾病史，如高血压（病程、最高血压、目前降压药物使用情况及血压控制水平）、糖尿病（病程、血糖控制情况、有无糖尿病视网膜病变或神经病变等并发症）、冠心病、脑血管疾病等，以及有无手术史、输血史、食物或药物过敏史。重点关注患者有无出血倾向（如牙龈出血、皮肤黏膜瘀斑、黑便等）、近期有无服用抗凝或抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷、华法林等），并记录末次月经时间（女性患者）。

体格检查需全面细致，测量身高、体重（包括干体重评估及实际体重）、体温、脉搏、呼吸频率、血压（双侧上肢血压对比，必要时测量下肢血压）。观察患者神志、精神状态、营养状况，有无贫血貌、颜面及眼睑水肿，皮肤有无皮疹、出血点、瘀斑、尿素霜、色素沉着，有无颈静脉充盈或怒张。chest部检查重点听诊双肺呼吸音，判断有无干湿性啰音、胸膜摩擦音，评估心界大小，听诊心率、心律，有无病理性杂音，特别注意有无心包摩擦音。腹部检查触诊肝脾大小、有无腹水征（移动性浊音），听诊肠鸣音。四肢检查注意有无水肿（程度及范围）、关节肿胀或畸形，评估肢体活动度。血管通路评估是重点，若为中心静脉导管（临时或半永久），检查导管尖端位置（通过既往X线确认）、局部皮肤有无红肿热痛、分泌物，触诊导管周围有无震颤，听诊有无血管杂音；若为自体动静脉内瘘，检查内瘘部位（如桡动脉-头静脉内瘘）、吻合口位置，触诊有无震颤，听诊有无血管杂音，评估内瘘成熟度（血管直径、皮下深度、搏动强度），测量内瘘血流量（必要时通过超声或触诊估算）；若为人工血管内瘘，检查人工血管走行、有无红肿、狭窄或动脉瘤形成，触诊震颤及听诊杂音情况。

实验室检查项目包括：血常规（红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积、白细胞计数及分类、血小板计数），评估贫血程度、有无感染或血小板减少；生化全项（肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、白蛋白、球蛋白；肾功能：血肌酐、尿素氮、尿酸；电解质：钾、钠、氯、钙、磷、镁；血糖、血脂：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇），明确肾功能损害程度、电解质紊乱（如高钾血症、高磷血症、低钙血症）、酸碱失衡（结合血气分析）、肝功能状态及营养状况；凝血功能（凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、D-二聚体），评估出血风险及抗凝药物使用安全性；动脉血气分析（pH、二氧化碳分压、氧分压、碳酸氢根、碱剩余），判断酸碱失衡类型及严重程度；贫血相关检查（血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度、血清铁、总铁结合力、促红细胞生成素水平），明确贫血原因及铁储备状态；营养指标（血清白蛋白、前白蛋白、总蛋白、胆固醇、主观全面营养评估量表评分）；传染病筛查（乙型肝炎病毒标志物：乙肝表面抗原、乙肝表面抗体、乙肝e抗原、乙肝e抗体、乙肝核心抗体；丙型肝炎病毒抗体；人类免疫缺陷病毒抗体；梅毒螺旋体抗体），指导透析操作防护及患者隔离措施；尿常规、尿沉渣镜检、24小时尿蛋白定量（若尿量允许），评估尿蛋白情况及肾脏残存功能；尿培养+药敏试验（若存在尿路感染症状或尿常规提示白细胞升高）。

影像学及特殊检查包括：胸部X线片，评估有无肺部感染、肺水肿、胸腔积液、心脏扩大（心胸比）、肺结核等；心电图，检查有无心肌缺血、心律失常（如心房颤动、室性早搏）、高钾血症心电图表现（T波高尖、QRS波增宽）、左心室肥厚等；心脏超声（必要时），评估心功能（左心室射血分数、左心室舒张功能）、心脏结构（有无心室肥厚、心房扩大、心包积液）；血管超声（针对动静脉内瘘或人工血管），评估内瘘血管直径、血流速度、有无狭窄、血栓或动脉瘤形成；头颅CT或MRI（若患者存在神经系统症状，如头痛、意识障碍、肢体活动障碍），排除脑血管意外。

根据上述评估结果，制定个体化血液透析治疗方案。首先选择合适的透析器，首次透析患者建议选用生物相容性好的合成膜透析器（如聚砜膜、聚醚砜膜），膜面积根据患者体表面积选择（通常为1.3-1.8m2），避免使用过大膜面积导致失衡综合征风险增加。透析器复用情况：首次透析建议使用一次性透析器，不进行复用。透析机准备：检查透析机是否处于正常工作状态，进行开机自检（包括血流量、透析液流量、温度、压力监测系统、超滤系统、漏血探测器、空气探测器），确保所有报警功能正常。透析液配方：根据患者血清电解质水平调整，常规透析液钠浓度为135-145mmol/L（若患者存在低钠血症或高钠血症，可适当调整，首次透析建议钠浓度略高于血清钠