头晕眩晕基层诊疗指南.docxVIP

头晕眩晕基层诊疗指南

——基层医生实用参考

头晕和眩晕是基层医疗机构日常诊疗中极为常见的主诉，涉及多个学科，病因复杂多样，从良性的良性阵发性位置性眩晕到可能危及生命的后循环缺血，跨度极大。准确识别、恰当处理和及时转诊，对于改善患者预后、提升医疗质量至关重要。本指南旨在为基层医生提供一套实用、清晰的诊疗思路和处理原则。

一、概念辨析：头晕与眩晕的界定

在临床实践中，首先需要明确患者主诉的“头晕”具体指向何种感受，这是后续诊断的基础。

*头晕（dizziness）：是一个较为宽泛的概念，通常指自身或周围环境的不稳感、漂浮感、头重脚轻感或昏沉感，患者常难以精确描述。它不伴有明确的旋转感或运动错觉。

*眩晕（vertigo）：则是一种明确的运动错觉或幻觉，患者感到自身或周围环境物体在旋转、摇晃、倾斜或移动。眩晕几乎总是提示前庭系统（包括外周的内耳、前庭神经，以及中枢的脑干、小脑前庭核及相关通路）的功能异常。

准确区分二者有助于缩小鉴别诊断范围。例如，眩晕更可能提示前庭系统疾病，而头晕则可能与内科疾病、精神心理因素或全身状态相关。

二、诊断思路与步骤

基层医生面对头晕/眩晕患者，应遵循“先排除危及生命的急症，再逐步明确常见病因”的原则，有条不紊地进行。

（一）详细问诊：核心信息的获取

问诊是诊断的基石，务必耐心细致，重点关注以下方面：

1.发作特点：

*性质：明确是眩晕（旋转感、倾倒感）还是头晕（昏沉感、不稳感）。

*起病形式：突然发作还是逐渐起病？

*持续时间：数秒、数分钟、数小时、数天或持续性？（例如，BPPV多为数秒，前庭神经炎多为天）。

*诱发因素：体位变化（如起床、躺下、转头）、头位变化、行走、情绪、饮食、药物等。

*缓解方式：休息后缓解、体位改变后缓解、自行缓解或药物缓解？

*发作频率：首次发作还是反复发作？

2.伴随症状：这对于判断病因至关重要，需重点询问：

*神经系统症状：如头痛（尤其是后枕部、雷击样）、恶心呕吐、视物模糊、复视、言语不清、吞咽困难、肢体麻木、无力、行走不稳、意识障碍等。这些“红色警报”症状提示可能存在中枢神经系统病变，尤其是后循环缺血或出血。

*耳部症状：耳鸣、耳闷、听力下降（提示内耳或听神经病变）。

*其他：心悸、胸闷、出汗（自主神经症状，可见于多种情况）、呼吸困难、贫血貌等。

3.既往史：高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病（尤其是房颤）、脑血管病、偏头痛、颈椎病、精神心理疾病（焦虑、抑郁）等病史。

4.用药史：近期有无使用可能引起头晕的药物，如降压药、镇静催眠药、抗癫痫药、某些抗生素、降糖药等。

5.个人史与家族史：有无特殊物质接触史，家族中有无类似疾病患者。

（二）体格检查：重点突出，有的放矢

基层医生应掌握一些基本的、对头晕眩晕诊断有重要价值的体格检查方法。

1.生命体征：血压（双侧对比）、心率、心律、呼吸、体温。体位性低血压的排查（卧位、立位血压测量）对老年患者尤为重要。

2.一般检查：有无贫血貌、眼球突出、甲状腺肿大等。

3.神经系统检查：

*意识状态。

*颅神经检查：重点是眼球运动（眼外肌麻痹）、瞳孔大小及对光反射、面部感觉与运动、听力粗测、吞咽反射。

*眼震检查：这是评估前庭功能最重要的体征之一。让患者注视检查者手指，随手指做水平、垂直、旋转方向的眼球运动，观察有无眼球不自主、有节律的摆动。注意眼震的方向、强度、持续时间、是否受固视影响等。（例如，周围性眩晕多为水平或水平旋转性眼震，伴有快相和慢相，可受固视抑制；中枢性眼震可表现为垂直性、纯旋转性或方向变化不定，固视抑制差或无）。

*共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验、Romberg征（闭目难立征）、直线行走试验。观察患者有无肢体共济失调或躯干平衡障碍。

*肌力、肌张力、腱反射、病理征。

4.耳科检查：外耳道、鼓膜检查，粗略听力测试（耳语试验）。

5.其他针对性检查：

*Dix-Hallpike试验：怀疑良性阵发性位置性眩晕（BPPV）时进行，是诊断后半规管BPPV的金标准。

*甩头试验（HeadImpulseTest,HIT）：评估前庭眼反射（VOR），有助于鉴别前庭周围性与中枢性眩晕。基层医生可通过观察患者头部快速转动时，眼球是否能保持注视前方目标来初步判断。

（三）辅助检查：合理选择，避免过度

基层医疗机构受条件所限，辅助检查应根据初步判断有选择性地进行，或作为转诊前的初步筛查。

1.血液检查：血常规（排查贫血）、血糖（低血糖）、电解质（低钾、低钠）、肝肾功能、甲状腺功能等，根据病史和体格检查结果选择。

2.心电图：排查心律失常（如房颤）、心肌缺血等。

3.影像学检查：基层通