桡骨远端骨折护理查房报告范本.docxVIP

一、患者基本信息

姓名：[患者姓氏]先生/女士

性别：[男/女]

年龄：[年龄]岁

床号：[床号]

住院号：[住院号]

诊断：桡骨远端骨折（[左/右]侧，[具体分型如Colles骨折/Smith骨折/Barton骨折]）

入院日期：[年月日]

查房日期：[年月日]

责任护士：[护士姓名]

二、主诉与现病史

患者因[受伤时间，如“X小时前”或“X天前”]不慎[受伤原因，如“跌倒时手掌撑地”、“被重物砸伤”等]致[左/右]腕部疼痛、肿胀、活动受限，遂来我院就诊。急诊行[X线/CT]检查示：“[左/右]桡骨远端骨折”。为求进一步诊治，以“[左/右]桡骨远端骨折”收入我科。患者自受伤以来，神志清楚，精神尚可，未进食水，大小便未解/正常。

三、既往史、过敏史、个人史、家族史

（根据患者实际情况简要记录，如：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。个人史、家族史无特殊。）

四、入院查体及辅助检查

T：[体温]℃P：[脉搏]次/分R：[呼吸]次/分BP：[血压]mmHg

神志：清楚，精神状态：[清醒/萎靡/良好等]。

专科情况：[左/右]腕部肿胀明显，可见/未见皮下瘀斑，[典型畸形描述，如“餐叉样”、“枪刺样”畸形]，局部压痛（+），可触及骨擦感，腕关节活动受限。手指感觉、血运、活动度：[详细描述，如：各指末梢血运良好，皮肤温暖，毛细血管充盈时间2秒，感觉正常，各指屈伸活动尚可/受限]。

辅助检查：[日期]我院急诊[X线/CT]示：[左/右]桡骨远端骨质连续性中断，骨折端[移位情况，如“向背侧、桡侧移位，成角畸形”]。

五、目前主要治疗与护理措施

1.治疗：入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。于[日期时间]在[麻醉方式，如“局部麻醉”或“臂丛神经阻滞麻醉”]下行[左/右]桡骨远端骨折手法复位+[外固定方式，如“石膏托外固定”或“小夹板外固定”]术。术后予以[药物名称，如“艾瑞昔布”]止痛、[药物名称，如“七叶皂苷钠”]消肿、[药物名称，如“低分子肝素钙”]预防深静脉血栓等对症支持治疗。

2.护理：

*抬高患肢，高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。

*密切观察患肢末梢血运、感觉、运动情况及外固定松紧度。

*疼痛评估与护理，遵医嘱使用止痛药物，观察疗效及不良反应。

*指导患者进行未固定关节的功能锻炼，如握拳、伸指等。

*健康宣教：饮食指导、外固定注意事项、并发症预防等。

六、本次查房重点评估内容

（一）神志与精神状态

患者神志清楚，精神状态[良好/一般]，对答切题，能配合查体。

（二）疼痛评估

主诉[左/右]腕部疼痛，疼痛评分（VAS）[具体数值]分，性质为[胀痛/刺痛/酸痛]，与[活动/体位改变/夜间]有关。昨日[或最近一次]使用止痛药物时间为[时间]，药物为[药物名称]，用药后疼痛可缓解至[具体数值]分。

（三）患肢情况

1.外固定情况：[石膏/夹板]外固定在位，松紧度[适宜/略紧/略松]，边缘皮肤[无/有]压红，[无/有]渗血、渗液。

2.肿胀情况：腕部及手背肿胀[明显消退/减轻/无明显变化/加重]，皮肤张力[正常/较高]，皮纹[可见/消失]。

3.皮肤情况：患肢皮肤颜色[红润/苍白/发绀]，温度[温暖/冰凉]，弹性可。

4.末梢血运、感觉、运动：

*手指末梢血运：甲床充盈良好，毛细血管再充盈时间[具体秒数]秒。

*感觉：手指皮肤感觉[正常/麻木/减退]。

*运动：各指主动屈伸活动[可/稍受限/明显受限]，肌力[具体级别，如5级/4级]。

5.手指活动度：指导患者进行握拳、伸指练习，患者[能顺利完成/完成欠佳/因疼痛拒绝]。

（四）饮食与营养

患者食欲[尚可/一般/差]，昨日进食[普食/流食]，量[可/偏少]。指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如[举例，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、新鲜蔬菜水果等]，患者表示理解。

（五）心理状态与睡眠

患者对骨折愈合及功能恢复[有信心/存在担忧]，情绪[稳定/略显焦虑]。主诉夜间睡眠[良好/欠佳，易醒/入睡困难]，睡眠时间约[小时数]小时。

（六）功能锻炼依从性

患者[能主动配合/在督促下/不配合]进行功能锻炼。已掌握的锻炼方法包括：[具体锻炼方法，如握拳、伸指、肩肘关节活动等]。对功能锻炼的重要性[理解/部分理解/不理解]。

七、护理诊断

1.急性疼痛：与骨折创伤、软组织损伤、外固定压迫有关。

2.肢体活动障碍：与骨折固定、疼痛、肿胀有关。

3.有皮肤完整性受损的风险：与外固定物压迫、肢体肿胀有关。

4.潜在并发症：深静脉血栓形成、关节僵硬、骨折延迟愈合或不愈合等。

5.焦