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异地就医登记备案补充材料承诺书(样表)

本人[姓名]，身份证号[身份证号码]，联系电话[电话号码]。现因异地就医登记备案事宜，承诺补充以下材料并保证其真实、有效、完整：

一、补充材料明细

1.个人身份证明材料：本人身份证复印件（正反两面），确保复印件清晰可辨，与本人实际身份信息一致。

2.异地居住证明材料：提供在异地的居住证明，如居住证复印件。若未办理居住证，提供由居住地社区居委会出具的居住证明原件，证明中需包含本人姓名、居住地址、居住时间等信息，并加盖社区居委会公章。

3.医疗诊断证明材料：由就诊医院出具的详细医疗诊断证明原件，内容涵盖疾病名称、病情描述、建议治疗方案等信息，且需有医院公章及医生签字。

4.其他相关材料：根据异地就医登记备案要求，补充的其他相关材料，如转诊证明等。若有转诊情况，提供由参保地定点医疗机构出具的转诊证明原件，注明转诊原因、转诊医院等信息，并加盖医院公章。

二、承诺事项

1.本人承诺所提供的上述补充材料均真实、合法、有效，不存在任何虚假、伪造或隐瞒的情况。若因提供虚假材料而产生的一切法律责任和后果，均由本人自行承担。

2.如在异地就医登记备案过程中，相关部门需要对补充材料进行进一步核实或补充其他材料，本人将积极配合，在规定时间内提供所需材料。

3.若本人异地居住地址、联系方式等信息发生变更，将及时向参保地医保经办机构报备，确保信息的准确性和及时性。

承诺人（签字）：[姓名]

日期：[具体日期]