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阿尔茨海默病诊疗指南

阿尔茨海默病（AlzheimersDisease，AD）是一种以进行性认知功能减退和神经退行性病变为特征的慢性疾病，占所有痴呆类型的60%-80%。其病理核心为β-淀粉样蛋白（Aβ）沉积形成的细胞外老年斑、过度磷酸化tau蛋白构成的神经原纤维缠结，以及神经元和突触的广泛丢失。以下从临床特征、诊断路径、治疗干预及全程管理四方面系统阐述诊疗要点。

一、临床特征的分层识别

AD的病程可分为临床前阶段、轻度认知障碍（MCI）阶段及痴呆阶段，各阶段表现具有连续性但特征差异显著。

临床前阶段（无主观症状）：此期患者认知功能量表检测无异常，但通过生物标志物可发现Aβ沉积（脑脊液Aβ42降低或淀粉样蛋白PET阳性）、tau蛋白异常（脑脊液p-tau升高）及脑代谢减低（FDG-PET示顶颞叶低代谢）。部分患者可能出现嗅觉减退、睡眠障碍（如快速眼动期行为异常）或情绪波动，但缺乏特异性。

MCI阶段（主观或客观认知损害，不影响日常生活）：核心表现为情景记忆障碍（占60%-70%），患者常主诉“记不住刚发生的事”“反复问同一个问题”，但通过提醒可部分回忆。其他认知域损害可能涉及执行功能（如计划能力下降）、语言（找词困难）或视空间能力（如迷路），但未达到痴呆程度。此期约10%-15%的患者每年进展为AD痴呆，需结合生物标志物预判风险。

痴呆阶段：以认知功能进行性恶化并显著影响日常生活为标志，可细分为轻、中、重三期：

-轻度（病程2-4年）：记忆障碍加重（如忘记近期事件、熟悉的人名），执行功能受损（如无法管理财务、烹饪复杂菜品），出现轻微行为异常（如淡漠、多疑），但仍能独立完成部分日常活动（如穿衣、进食）。

-中度（病程2-10年）：记忆障碍扩展至远期记忆（如忘记个人经历），语言能力下降（命名不能、言语重复），视空间障碍明显（如分不清左右、无法临摹图形），精神行为症状（BPSD）高发（约90%患者出现），包括激越、攻击、幻觉（以视幻觉为主）、昼夜节律紊乱（夜间游荡），日常生活需部分协助（如如厕、洗澡）。

-重度（病程1-5年）：丧失语言能力（仅能发出单音节），无法完成任何自主活动（完全依赖照护），出现锥体外系症状（肌强直、震颤）、吞咽困难、大小便失禁，最终因肺部感染、压疮等并发症死亡。

二、诊断路径的规范化实施

AD的诊断需遵循“临床-生物标志物”整合模式，强调排除其他病因（如血管性痴呆、路易体痴呆、额颞叶变性）的重要性。

（一）临床评估

1.认知功能筛查：首选简易精神状态检查量表（MMSE）和蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。MMSE对中重度患者更敏感（分界值：文盲≤17，小学≤20，中学及以上≤24）；MoCA对轻度损害及执行功能异常更敏感（分界值≤26），需注意文化教育程度校正。

2.日常生活能力评估：采用日常生活活动量表（ADL）和工具性日常生活活动量表（IADL）。ADL评估基本生活能力（如进食、穿衣），IADL评估复杂能力（如购物、使用电话），两者结合可判断功能损害程度。

3.精神行为症状评估：神经精神量表（NPI）可量化BPSD的类型（如激越、抑郁）、频率及严重程度，指导非药物干预和药物选择。

（二）生物标志物检测

1.脑脊液（CSF）检测：核心生物标志物为Aβ42（反映淀粉样蛋白沉积）、总tau（t-tau，反映神经元损伤）和磷酸化tau（p-tau，反映神经原纤维缠结）。AD典型模式为Aβ42↓、t-tau↑、p-tau↑，其中p-tau/Aβ42比值对AD与其他痴呆的鉴别价值更高（如路易体痴呆p-tau通常正常）。

2.影像学检查：

-结构MRI：重点观察海马体积（海马萎缩指数≤0.7）、内嗅皮质厚度及侧脑室扩张程度，可通过自动分割软件定量分析。

-淀粉样蛋白PET（如18F-Florbetapir）：显示大脑皮质（尤其是顶颞叶）Aβ沉积，特异性90%，但需注意假阳性（如正常老年人偶见皮层下沉积）。

-FDG-PET：显示顶颞叶和后扣带回葡萄糖代谢减低，与AD病理区域高度吻合，可辅助鉴别额颞叶变性（前颞叶代谢减低）。

3.血液生物标志物：血浆p-tau217（敏感性89%，特异性89%）和p-tau181（敏感性81%，特异性89%）已被证实可替代CSF检测，适用于大规模筛查和随访。

（三）排除性诊断

需通过以下检查排除其他病因：

-实验室检查：血常规（贫血）、血生化（肝肾功能、电解质）、甲状腺功能（甲减）、维生素B12/叶酸（缺乏）、梅毒/艾滋病血清学（感染）、自身抗体（自身免疫性脑炎）。

-神经电生理：脑电图（慢波增多无特异性，需排除克雅病的周期性尖慢波）；