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医院科室感染风险评估流程指南

医院科室作为医疗服务的一线阵地，其感染风险管理水平直接关系到患者安全、医疗质量及科室运营效率。建立并有效执行科学的感染风险评估流程，是主动预防和控制医院感染（HAIs）的核心环节。本指南旨在为各临床及医技科室提供一套系统、可操作的感染风险评估路径，以期实现感染风险的早期识别、精准干预与持续改进。

一、评估目的与意义

科室感染风险评估并非一项孤立的任务，其根本目的在于：

1.识别潜在风险点：通过系统性排查，发现科室在患者诊疗、护理操作、环境管理、人员行为等各环节中可能存在的感染隐患。

2.量化风险程度：对识别出的风险进行分析，评估其发生的可能性及一旦发生可能造成的后果严重性，从而确定风险等级。

3.制定针对性干预措施：依据风险等级，优先处理高风险问题，制定并落实有效的预防与控制措施，降低感染发生的概率。

4.提升全员感染防控意识：促使科室成员主动参与感染管理，将感染防控理念融入日常工作，形成“人人参与、人人有责”的文化氛围。

5.优化资源配置：使有限的感控资源得到最合理的利用，投入到最关键的风险点上，提升整体防控效能。

6.满足监管要求与持续质量改进：作为医院感染管理体系的重要组成部分，定期评估是满足国家法律法规及行业标准要求，并实现医疗质量持续改进的基础。

二、评估组织与准备

有效的感染风险评估始于充分的组织与准备工作：

1.成立评估小组：

*由科室主任或护士长担任组长，负责评估工作的组织、协调与决策。

*核心成员应包括高年资医师、护士、感控兼职人员（如有），可根据需要邀请药剂、检验、设备管理等相关人员参与。

*明确小组成员职责，如资料收集、现场检查、数据分析、报告撰写等。

2.明确评估范围与周期：

*范围：需明确本次评估覆盖的科室区域（如病房、治疗室、换药室、手术室等）、患者群体、主要诊疗操作及相关流程。

*周期：常规情况下，建议每季度或每半年进行一次全面评估。此外，在以下特殊时期应及时开展专项或追加评估：

*引入新技术、新疗法、新设备时；

*发生医院感染暴发事件或疑似暴发事件后；

*上级检查发现重大感染隐患时；

*科室布局、流程发生重大调整时；

*季节性高发感染疾病流行期间。

3.制定评估计划与时间表：

*明确评估的具体步骤、各阶段任务、时间节点及负责人。

*确保评估工作有序进行，避免对日常诊疗秩序造成过多干扰。

4.收集相关资料与工具准备：

*资料：近期科室医院感染发病率、病原菌分布及耐药性监测数据、手卫生依从性监测数据、消毒灭菌效果监测报告、既往感染管理检查记录、相关诊疗指南与操作规范、科室人员配置及培训情况等。

*工具：设计或选用合适的风险评估表（可包含风险点描述、可能导致的感染、发生可能性、后果严重性、现有控制措施、风险等级等栏目）、现场检查记录表、访谈提纲等。

5.人员培训：

*对评估小组成员进行培训，使其熟悉评估流程、方法、标准及相关工具的使用，确保评估过程的规范性和结果的可靠性。

三、风险识别

风险识别是评估流程的核心环节，旨在全面、系统地找出科室存在的各类感染风险因素。常用方法包括：

1.资料回顾与数据分析：

*分析科室医院感染监测数据，识别高发感染部位（如肺部感染、尿路感染、手术部位感染、导管相关血流感染等）、高发人群、高发时间段。

*查阅不良事件上报系统中与感染相关的事件。

*回顾近期消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测结果，关注不合格项。

2.现场巡查与观察：

*患者区域：患者病情（如免疫力低下、昏迷、气管插管、留置导管等）、床单元清洁消毒情况、医疗废物分类与暂存。

*诊疗区域：治疗室、换药室等区域的布局是否合理，物品存放是否规范，清洁区、污染区划分是否清晰。

*操作过程：重点观察侵入性操作（如静脉置管、吸痰、导尿、手术等）的无菌技术执行情况，手卫生依从性，个人防护用品（PPE）的正确使用。

*环境与设施：清洁消毒流程与频次，通风系统运行，医疗设备（如呼吸机、监护仪、超声探头等）的清洁消毒与维护。

*物资管理：无菌物品、消毒剂、防护用品的储存、效期管理。

3.人员访谈与沟通：

*与科室医护人员、保洁人员、护工等进行访谈，了解其对感染风险的认知、日常工作中遇到的困难与困惑、以及对现有感控制度和流程的看法与建议。

*特别关注新入职人员、进修实习人员的感控知识掌握和执行情况。

4.流程梳理与节点分析：

*针对科室主要诊疗活动（如手术、透析、内镜检查等），绘制流程图，分析每个环节可能存在的感染风险点。

5.查阅相关指南与标准：

*对照国家及地方发布的医院感