2026年医院质量与安全管理委员会管理评价标准表.xlsx

2026年医院质量与安全管理委员会管理评价标准表

项目 质量评价标准 稽查

数 完全

符合 部分

符合 不

符合 不

适用

结构 管理

制度 有医院质量与安全管理委员会管理架构与职责

过程 医疗

质量

管理

委员

会 制订年度医院医疗质量与安全管理计划、目标

对医院各种医疗活动方案、制度、规定、考

核、措施等进行讨论，及时修订与更新

组织召开医疗质量管理委员会会议(至少1次

季度),对医疗质量与安全问题、隐患、医

疗不良事件等，有分析及改进措施，并记录

各科室有医疗质量与安全管理小组，并将相

关要求执行到位

医院

伦理

管理

委员

会 负责人体器官移植、限制类(含重点质控技

术)医疗技术与新技术、新项目等伦理审批

国家级限制类技术包括肿瘤消融治疗技术、

造血干细胞移植技术、质子和重离子加速器

放射治疗技术、放射性粒子植入治疗技术、

肿瘤深部热疗和全身热疗技术、颅颌面畸形

颅面外科矫治技术、□腔颌面部肿瘤颅颌联

合根治技术等

重点质控技术包括血液透析技术、医用高压

氧治疗技术等

组织召开医院伦理管理委员会会议(至少1次

季度),并记录

病案

质量

管理

委员

会 负责对全院病案质量进行全程监控，根据

《病历书写基本规范》定期对病案书写质量

进行检查和指导

定期开展优秀病案评选工作(至少1次/年)

对不合格的病案，按医院相关规定进行扣罚

组织召开病案质量管理委员会会议(至少1次

季度),对病案书写和质量检查中存在的问

题进行汇总、分析、提出改进意见或建议，

并记录，上传院内管理委员会专栏内

过程 输血

管理

委员

会 严格执行国家相关临床血液管理的法律、法

规，制定院内临床合理安全输血管理制度和

临床输血标准操作规程

监测血液、血制品和血液替代品的安全性、

有效性，评估输血病例质量

组织调查与输血有关的严重不良反应，有分

析及改进措施，并记录

组织全院临床合理用血的培训，规范促进输

血新技术、新方法的推广

组织召开输血管理委员会会议(至少1次/季

度),对临床输血存在的问题，提出合理化

建议，并记录，上传院内管理委员会专栏内

药事

管理

与药

物使

用管

理委

员会 严格执行药事管理的相关法律、法规，制定

本院药事管理和药学工作规章制度，并监督

实施

制定本院药品处方集和基本用药供应目录

评估本院药物使用情况，提出干预和改进措施

分析、评估用药风险和药品不良反应、药品

损害事件，并提供咨询与指导

建立药品遴选制度，审核本院临床科室申请

的新购入药品、调整药品品种或申报医院制

剂等

监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒

性药品及放射性药品的临床使用与规范化管

理

组织全院进行临床合理用药的教育培训

组织召开药事与药物使用管理委员会会议

(至少1次/季度),对存在的问题，提出合

理化建议，并记录，上传院内管理委员会专

栏内

过程 设备

管理

委员

会 负责对医院医学装备发展规划、采购活动

等重大事项进行评估、论证和咨询，并有

记录等

组织医疗仪器设备使用人员的操作培训，

提供技术支持与服务

将医疗仪器设备性能和使用纳入科室管理

组织召开设备管理委员会会议(至少1次

季度),对存在的问题，提出合理化建议，

并记录，上传院内管理委员会专栏内

质控

要求 科室和(或)主管部门每月或每季度定期对

医疗相关质量管理委员会进行督查和反

馈，并有分析及改进措施

相关医疗质量管理委员会管理制度科内培

训频率≥1次/半年，并记录

科室和(或)主管部门运用质量管理工具进行分析

结果 评价

指标 相关医疗质量管理委员会记录上传及时 是/否 合格/不合格

医疗核心指标目标值执行到位 是/否 合格/不合格

医疗质量与安全管理到位，无医疗纠纷发生 是/否 合格/不合格

结构(每个制度)检查者：过程(每个模块)检查者：结果(每项指标)检查者：