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2026年医疗质量与安全管理工作计划

2026年医疗质量与安全管理工作以“强基础、抓重点、促协同、求实效”为总体思路，围绕国家卫生健康委《医疗质量安全核心制度要点》《三级医院评审标准（2022年版）》等政策要求，结合医院“十四五”发展规划及年度目标，聚焦制度落实、风险防控、能力提升、闭环管理四大关键领域，系统推进医疗质量安全管理体系优化，切实保障患者安全，推动医疗服务质量持续提升。

一、强化制度体系建设，夯实质量安全基础

以“制度精准化、执行标准化、监督常态化”为目标，全面梳理现有医疗质量安全管理制度，重点针对近三年医疗安全事件、上级检查反馈问题及临床科室实际需求，完成制度修订与新增工作。

1.动态优化制度框架：成立由医务、质控、院感、药学、护理等多部门组成的制度修订工作组，按专业领域分类梳理制度清单。重点修订《手术安全核查制度实施细则》，细化急诊手术、日间手术核查流程；完善《危急值报告与处置规范》，明确不同科室危急值阈值、响应时限及记录要求；新增《互联网诊疗质量安全管理制度》，规范线上问诊、处方流转、电子病历归档等环节；更新《多学科会诊（MDT）管理办法》，将肿瘤、急危重症等10类疾病纳入必选MDT范围，明确会诊频次与质量评价标准。

2.推进制度标准化执行：针对核心制度制定“操作流程图+执行清单”，例如将《病历书写基本规范》转化为“入院记录24小时完成”“手术记录术后24小时完成”等12项具体执行指标，配套《病历质量评分表》；将《患者身份识别制度》细化为“门诊三查三对”（接诊查、检查查、取药查；对姓名、对身份证号、对就诊卡号）、“住院五查五对”（入院查、转科查、手术查、检查查、出院查；对姓名、年龄、住院号、诊断、治疗方案）操作标准，制作可视化操作手册发放至各科室。

3.完善制度监督机制：建立“科室自查-职能部门督查-院级抽查”三级监督体系。科室每月开展制度执行自查，形成问题清单及整改台账；医务科、质控办每季度联合开展专项督查，重点检查围手术期管理、危急值处置等10项高风险制度落实情况，督查结果与科室绩效考核直接挂钩（占比提升至15%）；院领导班子每半年带队开展全院抽查，抽取30%临床科室进行现场核查，对连续2次督查不合格的科室负责人进行约谈。

二、聚焦高风险环节，构建全流程安全防控网

以“识别风险、干预前置、精准防控”为导向，重点加强围手术期、急危重症救治、药物使用、医院感染等四大高风险领域的精细化管理，力争将手术并发症发生率控制在3.5%以下，急危重症患者抢救成功率提升至92%以上，医院感染现患率低于4%。

1.围手术期全周期管理：

-术前环节：严格执行“三级评估”（住院医师初步评估、主治医师全面评估、副主任医师以上最终评估），对ASA分级Ⅲ级及以上患者，需经麻醉科、心内科等相关科室会诊并形成书面评估报告；推行“手术预演”制度，择期手术前1日由主刀医师组织团队模拟手术流程，重点讨论难点、风险点及应对方案。

-术中环节：升级手术麻醉系统，实现麻醉深度、生命体征等关键指标的实时预警（如血压波动超过基础值±30%自动报警）；推广“手术安全三方核查表”电子化，核查内容由15项扩展至20项（新增“患者体位安全”“特殊器械准备”等），未完成核查不得开始手术。

-术后环节：建立“术后24小时动态监测”机制，对大手术、高危患者实施“护士每小时观察+医生4小时查房”双轨监测，监测数据同步至电子病历；规范术后并发症上报流程，要求术后72小时内发生的并发症需在2小时内通过质控系统上报，医务科48小时内组织分析并反馈改进措施。

2.急危重症救治能力提升：

-优化急救流程：修订《急诊患者分级分诊标准》，将患者分为濒危（Ⅰ级）、危重（Ⅱ级）、急症（Ⅲ级）、非急症（Ⅳ级）四级，对应分诊时间分别为立即、10分钟内、30分钟内、120分钟内；建立“急诊-ICU-手术室”绿色通道，危重症患者可直接由急诊科医师开具检查、手术医嘱，相关科室优先处理（目标：从接诊到进入抢救室时间≤5分钟，检查结果回报时间≤30分钟）。

-强化团队协作：每季度开展多学科急救演练（覆盖心肺复苏、创伤救治、急性心梗等6类场景），邀请第三方机构进行评分，演练合格率需达100%；推行“急救小组固定排班”模式，每个急救小组由1名副主任医师、2名主治医师、3名护士组成，确保24小时在岗，每月进行技能考核（包括气管插管、除颤等8项操作），考核不合格者暂停急救岗位资格。

3.药物使用安全强化：

-高警示药品管理：将20类高警示药品（如化疗药、胰岛素、抗凝药）纳入“双人双锁”管理，建立“使用登记-剩余量核对-空安瓿回收”全流程追溯系统；在电子处方系统中设置高警示药品“双签名”功