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腹腔镜胆囊切除术护理记录范例

一、入院护理记录(XX月XX日)

XX:XX患者XXX，女性，XX岁，因“反复右上腹疼痛XX年，加重XX天”门诊以“慢性胆囊炎、胆囊结石”收入院。步入病房，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。

XX:XX协助患者更换病员服，测量生命体征T:XX℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XXX/XXmmHg,SpO2:XX%（未吸氧状态下）。评估患者一般情况：发育正常，营养中等，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征可疑阳性，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

XX:XX详细询问病史，了解患者既往健康状况，有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，有无手术史、过敏史（否认药物及食物过敏史）。告知患者及家属住院须知、病房环境、主管医生及责任护士。

XX:XX进行入院护理评估，包括心理社会评估：患者对疾病有一定认知，因担心手术效果及预后，存在轻度焦虑情绪。耐心倾听患者主诉，给予心理疏导，解释手术的必要性及腹腔镜手术的优势，减轻其紧张焦虑。

XX:XX遵医嘱完善术前各项检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、感染标志物（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体）、心电图、胸部X线片、腹部超声等。指导患者正确留取标本，协助预约检查时间。

XX:XX健康宣教：指导患者低脂饮食，避免辛辣刺激食物，注意休息，保证充足睡眠。告知各项检查的目的、注意事项。患者表示理解。

二、术前护理记录(XX月XX日-XX月XX日)

XX月XX日XX:XX主管医生查房，向患者及家属详细交代病情，拟定于明日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。将手术同意书、麻醉同意书等相关医疗文书交由患者及家属阅读，解释其内容，患者及家属表示理解并签字确认。

XX:XX术前宣教：向患者详细介绍腹腔镜胆囊切除术的手术过程、麻醉方式、术后可能出现的不适（如恶心呕吐、腹胀、肩背酸痛等）及应对方法。指导患者进行深呼吸、有效咳嗽排痰训练，以及床上翻身、肢体活动的方法，预防术后并发症。

XX:XX皮肤准备：指导患者沐浴，更换清洁病员服。术区备皮（上至乳头连线，下至耻骨联合，两侧至腋中线，包括脐部清洁），动作轻柔，避免皮肤损伤。

XX月XX日XX:XX术前胃肠道准备：遵医嘱于今晚XX时起禁食，XX时起禁饮。告知患者禁食水的目的是为了防止麻醉或手术过程中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。

XX:XX遵医嘱予术前晚及术晨清洁灌肠（或口服缓泻剂，根据医嘱执行），观察患者排便情况，确保肠道清洁。

XX:XX心理护理：再次与患者沟通，了解其心理状态，患者仍有轻微紧张，再次给予安慰和鼓励，增强其信心。告知患者今晚保证良好睡眠，必要时遵医嘱予镇静药物。

XX:XX测量术前生命体征T:XX℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XXX/XXmmHg。患者无发热，生命体征平稳。

XX:XX检查术前各项准备工作是否完善，如血型、交叉配血试验结果（如需备血）、术前用药皮试结果（如头孢类抗生素）、手术标识是否正确等。

XX:XX术晨准备：协助患者更换手术衣，去除首饰、义齿、眼镜等随身物品，交由家属保管。留置静脉留置针（选择前臂较粗直的血管，型号XX），固定稳妥，确保通畅。

XX:XX与手术室护士进行患者、病历、物品的核对与交接，无误后将患者安全送入手术室。

三、术后护理记录(XX月XX日)

XX:XX患者于今日XX:XX在全麻下行腹腔镜胆囊切除术，手术顺利，术中出血约XXml，未输血。于XX:XX安返病房。神志清楚，精神略显萎靡。带回气管插管已拔除，鼻导管吸氧XXL/min，SpO2XX%。腹部可见四个Trocar创口，均以无菌敷料覆盖，敷料干燥，无渗血渗液。腹腔引流管一根（若有），妥善固定于床旁，引流液色XX，量约XXml，性质稀薄/粘稠。留置导尿管一根，引流通畅，尿色淡黄，量约XXml。

XX:XX即刻测量生命体征T:XX℃,P:XX次/分,R:XX次/分,BP:XXX/XXmmHg。遵医嘱连接心电监护仪，密切监测生命体征变化，每XX分钟测量一次，平稳后改为每XX小时一次。

XX:XX体位护理：去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。指导患者床上适当活动双下肢，预防深静脉血栓形成。

XX:XX疼痛评估：患者主诉腹部创口疼痛，VAS评分XX分。告知患者术后疼痛为正常现象，可通过放松、听音乐等方式缓解。遵医嘱予止痛药物（如：帕瑞昔布钠XXmg静推或氟比洛芬酯XXmg静滴）。

XX:XX观察患者腹部体征：腹软，无明显压痛、反跳痛。观察创口敷料有无渗血渗液，如有异常及时