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慢性病随访制度

以规范慢性病患者健康管理、降低疾病进展风险、提升生活质量为核心目标，通过系统化、标准化的随访流程，实现对高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病等常见慢性病的全程动态管理。制度设计需覆盖随访主体职责、分类管理标准、具体实施流程、质量控制机制及信息化支撑等关键环节，确保管理的科学性、可操作性和持续性。

一、随访主体与职责划分

基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）为慢性病随访的实施主体，承担辖区内常住人口中确诊慢性病患者的建档、随访及健康指导任务。二级及以上医院负责提供技术支持，通过专科会诊、病例讨论、培训指导等方式，协助基层机构提升随访质量；家庭