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公立医院医疗质量控制规范

第一章总则

第一条目的与依据

为全面提升公立医院医疗服务质量与安全水平，规范医疗服务行为，保障患者合法权益，促进医院可持续发展，依据国家相关法律法规、医疗卫生行业标准及质量管理体系要求，结合公立医院实际，制定本规范。

第二条适用范围

本规范适用于各级各类公立医院的医疗质量管理与控制工作。医院内所有科室、部门及全体医务人员均应遵照执行。

第三条基本原则

医疗质量控制应遵循以下原则：

（一）患者至上，安全第一：以保障患者健康权益为出发点和落脚点，将医疗安全置于首位。

（二）质量为本，持续改进：建立健全质量控制体系，运用科学方法进行监测、分析、评价，并持续改进医疗质量。

（三）全员参与，分级负责：明确各级各类人员的质量责任，形成院、科、个人三级质量控制网络。

（四）标准引领，规范执业：严格遵守国家、行业及医院制定的各项规章制度、技术规范和操作规程。

（五）数据支撑，科学决策：基于真实、准确的质量数据进行分析研判，为质量改进提供科学依据。

第二章组织体系与制度建设

第四条组织架构

医院应设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长任副主任委员，相关职能科室负责人及临床、医技科室专家为成员。委员会下设办公室（通常设在医务部或质控部），负责日常工作。各临床、医技科室应成立本科室质量管理小组，由科主任担任组长。

第五条职责分工

（一）医疗质量管理委员会：负责审定医院医疗质量管理制度、质量目标、发展规划；组织开展全院性医疗质量监督、检查、评价与改进工作；协调解决医疗质量管理中的重大问题。

（二）质量管理部门（医务部/质控部）：具体组织实施医疗质量管理计划；建立健全医疗质量控制指标体系；开展日常质量监测与数据收集、分析、反馈；组织质量安全教育培训；对医疗质量缺陷进行调查处理。

（三）科室质量管理小组：落实医院医疗质量管理制度；制定本科室质量控制细则和改进措施；开展科内日常质量自查与改进活动；及时上报质量安全事件。

（四）各级各类医务人员：严格遵守岗位职责和技术操作规程，执行各项质量管理制度，主动参与质量改进。

第六条核心制度建设

医院必须建立并严格执行以下核心医疗质量安全制度：

（一）首诊负责制

（二）三级医师查房制度

（三）疑难病例讨论制度

（四）会诊制度

（五）危重患者抢救制度

（六）手术分级管理制度

（七）术前讨论制度

（八）死亡病例讨论制度

（九）查对制度

（十）病历书写基本规范与管理制度

（十一）交接班制度

（十二）临床用血审核制度

（十三）医疗技术临床应用管理制度

（十四）分级护理制度

（十五）抗菌药物分级管理制度

医院应根据自身特点和发展需求，补充完善其他必要的质量安全管理制度。

第三章医疗质量关键环节控制

第七条诊疗行为规范

（一）严格遵守国家和行业发布的诊疗指南、临床路径、技术操作规范和标准，规范医务人员的诊疗行为。

（二）推行临床路径管理，对常见病、多发病实行标准化诊疗，优化诊疗流程，提高医疗效率，保障医疗质量。

（三）加强合理用药管理，落实处方点评制度，促进抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制品等重点药物的合理使用，减少药品不良反应。

（四）规范检查检验行为，严格掌握检查指征，提高检查检验结果的准确性和有效性，促进结果互认，避免不必要的重复检查。

第八条患者安全目标

（一）严格执行查对制度，正确识别患者身份，至少使用两种身份识别方式。

（二）确保用药安全，规范药品管理，准确执行医嘱，加强特殊药品管理。

（三）保障手术安全，严格执行手术分级管理、手术安全核查、手术风险评估等制度。

（四）预防和减少健康保健相关感染，落实手卫生规范，加强消毒灭菌管理和医院感染监测。

（五）建立与患者的有效沟通机制，保障患者知情同意权，维护患者隐私权。

（六）建立医疗安全（不良）事件上报与主动报告制度，鼓励自愿、非惩罚性报告，对报告事件进行分析，从中学习改进。

第九条重点部门与重点人群管理

（一）加强手术室、急诊科、重症医学科、麻醉科、检验科、输血科、病理科、药房、消毒供应中心等重点部门的质量管理。

（二）关注新入职人员、进修实习人员、高风险操作岗位人员的培训、考核与资质管理。

（三）加强对老年患者、儿童患者、危重患者、手术患者等重点人群的医疗服务管理，落实针对性的安全防范措施。

第十条医疗技术临床应用管理

（一）建立医疗技术临床应用管理目录，对医疗技术实行分类、分级管理。

（二）严格执行医疗技术临床应用准入、授权、备案制度，禁止应用未经批准或安全性、有效性不确切的医疗技术。

（三）加强对医疗技术临床应用过程的质量控制和安全监测，定期进行评估，及时发现和处理不良事件。

第十一条医疗文书质量管理

（一）严格按照《病历书写基本规范》要求，规范病历、处方、检查申请单、报告单等医疗文书的书