住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板.docx

住院病人拒绝转院风险知情及责任承诺书模板

患者姓名：________________________

性别：__________________________

年龄：__________________________

住院号：________________________

科室：__________________________

入院时间：______年____月____日

经治医师：______________________

一、当前病情评估及转院必要性说明

（一）病情现状

患者因________________________（主诉）于__