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医院感染防控管理方案

作为在院感科工作了十余年的“老防控”，我太清楚医院感染防控这根弦有多重要了。记得前几年有个外科术后患者反复发热，排查了半个月才发现是换药时无菌包被污染了——这些藏在日常操作里的风险，稍不留神就可能变成患者的痛苦、医护的隐患。为从源头织密这张“防护网”，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、方案背景与目标

（一）背景认知

医院是病原微生物的“富集地”，从门急诊的飞沫到病房的分泌物，从器械表面的定植菌到空调管道的军团菌，每个环节都可能成为感染传播的“桥梁”。我曾在凌晨两点跟着采样组去过ICU，用ATP荧光检测仪扫过床头桌、输液架，数值超标最严重的地方，往往是护士们晨间护理时“顺手一擦”的区域——这说明防控难点不在技术，而在“习惯成自然”的细节疏漏。

（二）核心目标

降低感染率：全年医院感染发病率控制在≤3%（目标值），重点部门（如ICU、新生儿科）≤2%；

提升依从性：手卫生依从率从目前的82%提升至95%以上，消毒隔离措施执行率100%；

强化预警力：建立“早发现-快处置”机制，将聚集性感染事件控制在≤1起/年。

二、组织架构与职责分工

为避免“口号在墙上，落实在嘴上”，我们构建了“三级防控网”，确保责任到人、流程到岗。

（一）一级：院级领导小组

由分管副院长任组长，医务科、护理部、院感科、后勤保障部负责人为成员。每月召开一次联席会议，重点解决跨部门问题（比如ICU改造时的通风系统设计）、审批高风险操作防控方案（如器官移植手术的环境要求）。去年我参与过一次骨科手术室改建评审，领导小组当场拍板增加缓冲间紫外线消毒装置，后来确实减少了3例术后深部感染。

（二）二级：科室执行小组

每个临床、医技科室设1名院感兼职质控员（由高年资护士或主治医师担任），负责每日检查本科室手消液是否过期、医疗废物分类是否正确、多重耐药菌患者隔离标识是否清晰。记得呼吸科王姐刚当质控员时，总不好意思说带教医生没戴手套，我陪她蹲了3天换药室，看她从“轻声提醒”到“直接拿登记表记录”，现在她科里的防控评分稳居全院前三。

（三）三级：岗位责任人

细化到每个操作岗位：治疗班护士负责检查治疗车无菌物品有效期，运送员负责监督医疗废物袋是否“鹅颈式封口”，保洁员负责按“清洁-消毒-再清洁”流程处理感染性区域。上个月供应室李师傅发现一批复用器械清洗不彻底，直接拍照发到院感群，避免了20套器械的潜在污染。

三、核心防控措施（由浅入深，覆盖全场景）

（一）基础防线：手卫生与个人防护

手卫生是“最简单、最有效”的防控手段，但也是“最易被忽视”的环节。我们的策略是“三重强化”：

意识强化：把“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前；接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后）做成桌牌贴在治疗台，在卫生间镜子上贴“搓手20秒，比涂护手霜更重要”的温馨提示；

设施强化：在病房走廊每10米增设手消液器（带按压计数功能），门诊大厅设置“手卫生体验区”——用荧光粉模拟病菌，洗手后用紫外线灯一照，没洗到的地方亮堂堂，好多医护看了都惊得说“原来我洗手这么敷衍”；

考核强化：每月随机抽查3个科室，用“盲拍”方式统计手卫生执行次数，连续3个月达标科室奖励流动红旗，未达标者科主任上台“说改进”。

个人防护方面，重点抓“精准穿戴”：比如急诊科遇到不明原因发热患者，必须穿隔离衣+护目镜；手术室连台手术时，若手套有可见破损立即更换。去年产科有位护士给HIV阳性产妇接生时，手套被剪刀划破，因为第一时间冲洗+上报+阻断用药，最终平安无事——这就是规范操作的“保命作用”。

（二）环境管理：从“清洁”到“消毒”的闭环

环境是“沉默的传播者”。我们按“风险等级”划分清洁区域：

低风险区（门诊大厅、行政办公室）：每日2次常规清洁，用清水+中性清洁剂；

中风险区（普通病房、检查室）：每日2次清洁+1次含氯消毒液（500mg/L）擦拭，重点擦床头柜、呼叫按钮、门把手；

高风险区（ICU、血液透析室、感染科病房）：每日3次清洁+2次消毒（1000mg/L含氯消毒液），物体表面、地面、空气均需采样检测（每月1次）。

这里有个“容易翻车”的点：消毒后必须用清水擦拭，否则残留的消毒液会腐蚀设备、刺激患者皮肤。上个月内镜中心就因为省略了“清洁-消毒-再清洁”的最后一步，导致3台胃镜镜面出现划痕，花了两万块维修——这教训我们在全院通报了。

（三）重点环节：从器械到废物的全流程管控

医疗器材：复用器械严格执行“回收-分类-清洗-消毒-灭菌-存放”六步流程。供应室的高压蒸汽灭菌器每天做生物监测（用嗜热脂肪杆菌芽孢），灭菌包外贴3M指示胶带，包内放化学指示卡——有一次我抽查发现骨科的手术器械包，指示卡颜色没完全变，当场封存并追溯，原来是灭菌器密封圈老化了；

医疗废物：实行“四分类”（感染性、病理性、损伤性、药物性）