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nccn临床实践指南：结肠癌（2025.v1）解读精准诊疗，引领结肠癌防治新方向

目录第一章第二章第三章指南更新背景分子分型精进免疫治疗进阶

目录第四章第五章第六章辅助治疗优化监测策略调整多学科协作与未来

指南更新背景1.

更新目的与意义通过细化dMMR/MSI-H分型并纳入POLE/POLD1突变亚型，提高对超突变表型患者的识别准确性，为免疫治疗选择提供更精准的依据。优化分子分型标准将免疫检查点抑制剂提升为dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变患者的一线治疗选择，解决传统化疗对该人群疗效有限的问题。扩大免疫治疗适应症基于NICHE-2等关键研究数据，将新辅助免疫治疗纳入T4b期结肠癌、直肠癌保肛困难及肝转移患者的治疗推荐，推动临床实践变革。整合最新临床证据

新增dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变分类，明确该亚型与超突变表型（如TMB50mut/Mb）的关联，并证实其预后优势及免疫治疗敏感性。分子分型扩展在原有纳武利尤单抗、帕博利珠单抗基础上，新增Cemiplimab、Retifanlimab-dlwr等PD-1抑制剂，并提供剂量方案指导。免疫药物目录扩充对可切除异时转移患者，优先推荐免疫治疗而非传统化疗；允许纳武利尤单抗+伊匹木单抗用于既往接受过单药免疫治疗失败后的挽救治疗。治疗路径调整强制要求检测POLE/POLD1突变、RET/NTRK融合等罕见靶点，为个体化治疗提供更全面的分子图谱支持。生物标志物检测升级主要变化概述

预后分层价值dMMR/MSI-H与POLE/POLD1突变患者复发风险显著低于pMMR患者（HR=0.34-0.72），需差异化制定辅助治疗策略以避免过度治疗。治疗反应预测超突变表型对PD-1抑制剂响应率高达60-70%，而RAS/BRAF突变状态决定抗EGFR药物适用性，凸显分子分型对方案选择的关键指导作用。手术决策优化通过新辅助免疫治疗使67%dMMR/MSI-H患者达到pCR，为局部晚期患者创造根治性手术机会，尤其对需器官保留的直肠癌患者意义重大。精准医疗重要性

分子分型精进2.

dMMR/MSI-H定义拓展分子机制：dMMR（错配修复缺陷）由MLH1、MSH2、MSH6或PMS2蛋白功能缺失导致，MSI-H（微卫星高度不稳定）是其下游表型，表现为基因组微卫星位点长度变异。两者一致性95%，但检测方法不同（免疫组化vsPCR）。临床意义：dMMR/MSI-H结肠癌对传统化疗敏感性低，但免疫治疗响应率显著提升（如PD-1抑制剂）。II期患者中，dMMR/MSI-H提示预后良好，可豁免辅助化疗。检测标准：NCCN推荐联合MMR蛋白检测（IHC）和MSI-PCR（如PromegaPanel），若结果冲突需进一步验证（如MLH1甲基化分析）。

功能影响POLE/POLD1编码DNA聚合酶外切酶结构域，突变导致校对功能丧失，引发超突变表型（TMB50mut/Mb），与dMMR互斥但同样产生高肿瘤新抗原负荷。治疗响应POLE/POLD1突变患者对免疫检查点抑制剂（如帕博利珠单抗）反应率高达89%，无进展生存期（PFS）显著优于dMMR/MSI-H患者（HR=0.24）。分子特征多见于年轻男性、右侧结肠癌，RAS/BRAF突变率低，基因组显示独特突变特征（如COSMICSignature10）。POLE/POLD1突变机制

分型预后价值III期患者中，dMMR/MSI-H仍需化疗，但可联合免疫治疗；II期患者若为T3/T4伴dMMR/MSI-H，复发风险低（武力值1-2级），指南推荐按T1/T2处理（无需化疗）。dMMR/MSI-H分层超突变亚型预后最佳，5年生存率提高30%-40%，其免疫微环境更活跃（CD8+T细胞浸润增加）。POLE/POLD1预后NCCN2025版新增“dMMR/MSI-H或POLE/POLD1突变”分类，强调TMB检测辅助治疗决策（如TMB50mut/Mb患者优先免疫治疗）。综合分型策略

免疫治疗进阶3.

微卫星高度不稳定（MSI-H）/错配修复缺陷（dMMR）患者：免疫检查点抑制剂（如PD-1/PD-L1抑制剂）作为一线治疗推荐，显著改善无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）。PD-L1高表达且KRAS/BRAF野生型患者：新增免疫联合靶向治疗方案作为优先选择，适用于特定亚组人群。既往化疗失败的转移性结肠癌患者：免疫单药或联合治疗纳入二线及以上治疗选择，需结合生物标志物检测结果。010203首选适应证更新

第二季度第一季度第四季度第三季度免疫治疗敏感标志新辅助治疗潜力生存率显著改善分子分型精细化dMMR/MSI-H结肠癌对PD-1/PD-L1抑制剂（如帕博利珠单抗）响应率显著高于传统化疗，指南将其列为优先选择。局部晚期dMMR/MSI-