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护理工作日志：模板架构与规范填写指引

护理工作日志作为临床护理工作中至关重要的文书记录，是护理人员日常工作的真实写照，也是医疗质量与安全管理的关键环节。一份规范、详实、准确的护理日志，不仅能够保障护理工作的连续性和有效性，更在法律层面、质量追溯、科研教学等方面具有不可替代的价值。本文旨在提供一套相对通用的护理工作日志模板框架，并结合临床实践经验，阐述其填写规范与注意事项，以期为一线护理同仁提供实用参考。

一、护理工作日志的核心价值与基本原则

在探讨模板与规范之前，首先需明确护理工作日志的核心价值。它是护士执行医嘱、观察病情、实施护理措施的客观记录，是医患沟通、医护协作的重要依据，亦是应对医疗纠纷时的法律书证。因此，其填写必须遵循以下基本原则：

*客观真实：实事求是记录观察到的情况和所执行的操作，避免主观臆断与推测。

*准确无误：时间、剂量、体征数据等关键信息必须精确，避免模糊不清或歧义。

*及时完整：护理行为完成后应立即记录，确保记录的时效性与事件的完整性。

*规范清晰：使用医学术语，字迹（或录入）工整，语句通顺，逻辑严谨。

二、护理工作日志模板架构建议

以下提供的模板为通用参考框架，各医疗机构或科室可根据自身特点（如专科性质、患者群体、信息化程度）进行适当调整与细化。

（一）基本信息区

*日期：XXXX年XX月XX日

*时间：具体记录时段，如：08:00-16:00（白班）、16:00-24:00（中班）、24:00-08:00（夜班）

*护士姓名：[当班护士姓名]

*科室：[所在科室名称]

*患者基本信息：

*床号：[床号]

*姓名：[患者姓名]

*住院号/ID：[住院号/ID](根据机构要求)

*主要诊断：[主要诊断]

（二）病情观察与评估区

此部分为日志核心，应详细记录患者的动态病情变化及护理评估结果。

*神志状态：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、谵妄等，必要时描述对答、定向力情况。

*生命体征：

*T:[体温]℃(测量时间：[具体时间])

*P:[脉搏]次/分(节律：[齐/不齐/短绌脉])

*R:[呼吸]次/分(节律：[平稳/浅快/深大/费力]，呼吸形态：[腹式/胸式])

*BP:[血压]mmHg(测量肢体：[左/右上臂])

*SpO2:[血氧饱和度]%(吸氧方式及流量：[如鼻导管吸氧XXL/min，或未吸氧])

*主诉与主要病情变化：患者自述不适（如疼痛部位、性质、程度、持续时间）、观察到的异常表现（如面色、瞳孔、皮肤、引流液、排泄物等）。

*例如：“患者诉切口疼痛，VAS评分[具体评分]分。”

*例如：“颜面部轻度水肿，较前无明显加重。”

*例如：“腹腔引流管引流出淡红色液体约[量]ml，质清。”

*皮肤黏膜：完整性、温度、湿度、颜色、弹性、有无皮疹、出血点、压疮、水肿等，尤其注意骨突部位及受压处。

*出入量记录：（根据患者病情需要，如危重、术后、使用利尿剂等）

*入量：静脉输液量、饮水量、饮食摄入量等。

*出量：尿量、呕吐量、引流液量、汗液（估算）、腹泻量等。

*特殊检查/治疗后反应：如术后、穿刺后、特殊用药后患者的即刻反应及后续观察。

（三）护理措施与执行区

记录针对患者病情所采取的护理干预措施及其效果。

*执行医嘱：

*药物治疗：准确记录药物名称、剂量、用法、途径、时间，观察用药后反应。

*例如：“遵医嘱予[药物名称][剂量][途径][时间]执行，患者未诉不适。”

*治疗性操作：如吸氧、雾化吸入、吸痰、导尿、灌肠、更换敷料、物理降温等，记录操作时间、过程、患者耐受情况。

*例如：“[时间]为患者更换切口敷料，见切口无红肿渗液，周围皮肤无感染征象。”

*基础护理：口腔护理、头发护理、皮肤护理、协助翻身叩背、指导有效咳嗽排痰、饮食护理（如鼻饲、特殊饮食指导）、排泄护理等。

*病情监测与记录：如心电监护、血糖监测、中心静脉压监测等数据及频次。

*健康教育与心理护理：

*健康指导内容：如疾病知识、用药指导、饮食指导、活动与休息指导、康复训练方法等。

*心理状态评估与干预：患者情绪状态，采取的心理支持措施。

*例如：“向患者解释明日手术流程及术前注意事项，患者表示理解，情绪较前平稳。”

*安全护理：如使用约束带、床档，防跌倒、防坠床措施的落实情况。

（四）病情交班与沟通区

*交班重点：简明扼要总结患者当前主要情况、需下一班重点关注和继续执行的治疗护理措施。

*与医生沟通：记录与主管医生或值班医生就患者病情变化、检查结果、处理方