医院电子病历规范操作指南.docxVIP

医院电子病历规范操作指南

引言：电子病历的基石作用与规范要义

在现代医院管理与医疗服务体系中，电子病历（ElectronicMedicalRecord,EMR）已成为不可或缺的核心组成部分。它不仅是患者诊疗信息的系统化、数字化载体，更是保障医疗质量与安全、提升医疗效率、促进医患沟通、支撑医院运营管理及医学科研教学的关键基础设施。电子病历的规范操作，是确保其信息真实、准确、完整、及时、规范、安全的前提，直接关系到医疗服务的质量与患者的切身利益，亦是医疗机构履行法定职责、规避医疗风险的基本要求。本指南旨在为医院医务人员提供一套系统、实用的电子病历操作规范指引，以期共同维护电子病历系统的良好运行与数据质量。

一、电子病历操作基本原则

电子病历的操作应严格遵循以下基本原则，这些原则是规范行为的基石，贯穿于病历管理的全过程。

1.1真实性与准确性原则

医疗文书记录必须客观反映患者的真实病情、诊疗经过及各项检查结果。录入数据时应仔细核对，确保患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱执行等信息准确无误，避免任何虚构、篡改或误导性描述。引用数据、报告时，务必核实其来源与可靠性。

1.2完整性与规范性原则

电子病历内容应包含患者诊疗活动所涉及的全部重要信息，确保医疗过程的可追溯性。记录应符合《病历书写基本规范》及相关行业标准，使用规范的医学术语、通用的计量单位和中文书写（除特殊规定外）。文书格式、项目填写应完整，避免缺项、漏项。

1.3及时性与时效性原则

各项医疗文书应在规定时限内完成录入与签署。例如，入院记录应在患者入院后24小时内完成，首次病程记录应在患者入院8小时内完成，抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记。临时医嘱应在开具后及时执行并记录执行情况。

1.4保密性与安全性原则

1.5责任追溯与不可否认原则

电子病历系统应具备完善的用户身份识别与操作日志功能。医务人员应对其在系统内的所有操作行为负责。各类医疗文书的创建、修改、审核、签名等操作均应有明确的时间戳和操作人员标识，确保行为可追溯，责任可认定。

1.6数据规范与标准化原则

录入信息应尽可能使用系统提供的标准化术语、代码和模板（如ICD编码、SNOMEDCT等），以提高信息的可读性、可比性和共享性。对于自由文本录入部分，也应遵循医学文书的通用规范。

二、电子病历规范操作流程

2.1病历创建与患者信息管理

*新建病历：接诊医师应根据患者就诊类型（门诊、急诊、住院），在系统中准确选择并创建相应的病历。确保患者类型（初诊、复诊）正确。

*患者基本信息录入/核对：对于新患者，应准确、完整录入患者姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、国籍、身份证号（或其他有效证件信息）、联系电话、现住址、户籍地址等关键信息。对于已有就诊记录的患者，应首先检索并调出其既往病历，仔细核对患者基本信息，发现错误或变更应及时修正，并注明修改原因。特别注意避免患者信息重复建档。

2.2医疗文书录入与编辑

*文书选择与调用：根据诊疗需要，选择相应的医疗文书模板（如入院记录、病程记录、手术记录、出院记录、医嘱单、检查申请单等）。系统提供的标准化模板可作为基础，但必须结合患者具体情况进行修改和补充，严禁不加修改地直接套用模板导致“模板化”、“同质化”病历。

*内容录入要求：

*主诉：简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况，按时间顺序描述，重点突出。

*既往史、个人史、婚育史、家族史：应系统、全面询问并记录，避免遗漏重要信息。

*体格检查：按照系统规范的顺序和项目进行，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

*辅助检查：准确录入各项检查（检验、影像、病理等）的结果，包括检查日期、机构、项目名称、结果数据及参考范围。对于重要的阳性结果或异常发现，应在病历中进行分析和讨论。

*诊断：诊断名称应规范，符合ICD编码标准。主次诊断分明，诊断依据充分。

*诊疗计划：根据诊断结果制定具体、可行的诊疗措施，包括检查项目、治疗方案、护理级别、饮食指导等。

*术语与用词：使用规范的医学术语，字迹（此处指电子录入的清晰度与规范性）清晰易辨，语句通顺，标点正确。避免使用俚语、方言或含义模糊的词句。

*及时性录入：各项记录应在医疗行为完成后立即或尽快录入，确保信息的时效性。尤其对于急危重症患者的抢救记录，应在抢救结束后立即记录，因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

*复制与粘贴的审慎使用：在电子病历书写中，适当使用复制粘贴功能可以提高效率，但必须对所粘贴内容的真实