神内科运动神元病大病历模板.pdfVIP

神经神经元病大模板

主诉：发病时相如为单次可不填，如为多次填“反复”【左侧；右侧；

双侧；上肢；下肢】【肢体无力；肌肉萎缩；肢体僵硬；饮水呛咳；吞咽；

咀嚼费力；咳嗽乏力；心悸；胸闷；气短；呼吸；行走】天【小时；天；

周；月；年】，【肢体无力；肌肉萎缩；肢体僵硬；饮水呛咳；吞咽；咀嚼费

力；咳嗽乏力；心悸；胸闷；气短；呼吸；行走】天【小时；天；周；

月；年】，加重【小时；天；周；月；年】。

现病史：患者于【月；年】前【无明显诱因；感冒；着凉；劳累；手术；精神创

伤；其它】后出现【左上肢无力；右上肢无力；左下肢无力；右下肢无力；双上

肢无力；双下肢无力；四肢无力；吞咽；饮水呛咳；说话鼻音；左手不灵活；

右手不灵活；走路崴脚；走路发僵；平卧呼吸费力；其它（一定要能写字）】，【月；

年】前【左上肢无力、萎缩；右上肢无力、萎缩；左下肢无力、萎缩；右下肢无

力、萎缩；双上肢无力、萎缩；双下肢无力、萎缩；四肢无力、萎缩；吞咽；

饮水呛咳；说话鼻音；左手不灵活；右手不灵活；走路发僵；平卧呼吸费力；其

它（一定要能写字）】，无力表现为【精细动作差；持物；举臂费力；梳头费

力；抬头费力；其它（一定要能写字）】，【上楼梯；蹲起】，【需；不需】

手扶，走平路【无；费力】，【月；年】前【左上肢无力、萎缩；右上肢无力、

萎缩；左下肢无力、萎缩；右下肢无力、萎缩；双上肢无力、萎缩；双下肢无力、

萎缩；四肢无力、萎缩；吞咽；饮水呛咳；说话鼻音；左手不灵活；右手不

灵活；走路发僵；平卧呼吸费力；其它（一定要能写字）】，无力表现为【精细动

作差；持物；举臂费力；梳头费力；抬头费力；其它（一定要能写字）】，【上

楼梯；蹲起】，【需；不需】手扶，走平路【无；费力】。【月；年】前

【左上肢无力、萎缩；右上肢无力、萎缩；左下肢无力、萎缩；右下肢无力、萎

缩；双上肢无力、萎缩；双下肢无力、萎缩；四肢无力、萎缩；吞咽；饮水

呛咳；说话鼻音；左手不灵活；右手不灵活；走路发僵；平卧呼吸费力；其它

（一定要能写字）】，无力表现为【精细动作差；持物；举臂费力；梳头费力；抬

头费力；其它（一定要能写字）】，【上楼梯；蹲起】，【需；不需】手扶，

走平路【无；费力】。【伴；不伴】【周身；上肢；躯干；下肢；面部（可多

选）】肉跳；伴；不伴】【周身；上肢；躯干；下肢；面部（可多选）】肉跳。

【有无】智能减退。【有无】疲劳不耐受。其他。曾在当地医院名称

医院就诊，查【肌酶；肌电图；其它】主要阳性和检查结果，如

等，诊断“【神经元病；肌萎缩侧索硬化；无力待

查；不详】”，给予“【维生素B1、B12、神经节苷脂、神经生长因子、维生素E、

辅酶Q10、利鲁唑】”治疗，具体治疗方案和剂量；上述症

状【无明显好转；有好转；进行性加重】。以“【神经元病；肯尼迪病；脊髓

肌萎缩；肌萎缩侧索硬化；副综合征；平山病；无力待查；】”收住入院。

患者发病以来食欲良好【良好；欠佳；差】，睡眠良好【良好；欠佳；差，】大小便

无异常，体重无明显增减；【无明显增减；减轻Kg；增加Kg】。