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肾结石护理查房范文

责任护士汇报病例

患者张某，男，45岁，汉族，已婚，建筑工人。因“右侧腰腹部阵发性绞痛2天，加重伴恶心呕吐6小时”于2024年3月10日14:30入院。患者2天前无明显诱因出现右侧腰部隐痛，未予重视；6小时前搬运重物后疼痛加剧，呈刀割样绞痛，向右下腹及会阴部放射，伴恶心、呕吐胃内容物2次（非喷射性，量约300ml），无发热、肉眼血尿。既往体健，否认高血压、糖尿病史，无药物过敏史。平素饮食偏咸，喜食菠菜、动物内脏，每日饮水约800ml，工作时久坐，少运动。

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。急性痛苦面容，蜷曲体位，右肾区叩击痛（+），右侧输尿管走行区压痛（+），无反跳痛。辅助检查：尿常规示红细胞（+++），白细胞（+）；泌尿系超声提示右肾集合系统分离1.2cm，右侧输尿管上段扩张（内径0.8cm），距肾门约4.5cm处可见一强回声光团，大小约0.7cm×0.6cm，后伴声影；血生化：肌酐89μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-7.1mmol/L），尿酸485μmol/L（正常男性150-416μmol/L）；血常规：白细胞10.2×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78%（正常50-70%）。

入院诊断：右侧输尿管上段结石（0.7cm×0.6cm）、右肾轻度积水、高尿酸血症。入院后予一级护理，禁食4小时后改流质饮食；予双氯芬酸钠栓50mg纳肛镇痛，山莨菪碱10mg静滴缓解输尿管痉挛；头孢呋辛1.5g静滴Bid预防感染；嘱每日饮水2500-3000ml，适当跳跃运动促进排石。目前患者入院24小时，疼痛较前缓解（NRS评分由8分降至3分），未再呕吐，排尿通畅，尿量约1500ml/24h，尿色淡黄，未见结石排出。

责任护士护理评估

1.身体状况评估：

-疼痛：目前右腰部隐痛（NRS评分3分），未向他处放射，疼痛与体位变化无明显关联，双氯芬酸钠栓使用后30分钟起效，镇痛持续约6小时。

-排尿情况：每日尿量1500-1800ml，尿色淡黄，无肉眼血尿，未诉排尿困难或尿痛。

-感染指标：入院时白细胞及中性粒细胞轻度升高，今日复查白细胞9.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，体温维持36.5-37.2℃，无寒战、尿频、尿急等感染症状。

-肾功能：血肌酐、尿素氮正常，右肾积水程度未进展（超声复查集合系统分离1.1cm）。

2.心理社会评估：

患者因疼痛反复、担心结石无法自行排出需手术（曾听说“结石大了要打洞”）而焦虑，表现为频繁询问“石头什么时候能掉下来？”“会不会伤肾？”；家属（妻子）陪同，支持系统良好，但对结石预防知识了解不足。

3.生活习惯评估：

饮食：每日盐摄入约10g（高于推荐6g），每周食用菠菜3-4次，每月食用动物内脏2-3次，喜喝浓茶（每日2-3杯）；饮水习惯差，工作时因如厕不便仅少量饮水，夜间基本不喝水；运动：除工作外无其他运动，每日步数约3000步。

护理问题及措施

护理问题1：急性疼痛与结石刺激输尿管黏膜引起痉挛有关

-目标：24小时内疼痛NRS评分≤3分，48小时内疼痛缓解（评分≤1分）。

-措施：

（1）疼痛监测：每2小时评估疼痛部位、性质、程度（NRS评分）及伴随症状（恶心、呕吐），记录用药后起效时间及持续时间。

（2）药物镇痛：遵医嘱予双氯芬酸钠栓50mg纳肛（间隔6-8小时可重复），观察有无胃肠道反应（如腹痛、黑便）；若疼痛评分≥5分，可联合山莨菪碱10mg静滴缓解痉挛。

（3）非药物镇痛：指导患者取舒适体位（侧卧位或蜷曲位），用热毛巾（40-45℃）热敷右腰部（避开皮肤破损处），每次15-20分钟，每日3次；播放轻音乐（患者偏好的民歌）分散注意力。

护理问题2：潜在并发症：泌尿系感染、肾功能损伤与结石梗阻导致尿液淤积、黏膜损伤有关

-目标：住院期间无发热、尿频、尿急、尿痛等感染症状，血白细胞、中性粒细胞百分比恢复正常，肾功能指标（肌酐、尿素氮）维持正常。

-措施：

（1）感染预防：保持会阴部清洁，指导患者每日温水清洗外阴2次，勤换内裤；鼓励多饮水（白天每1-2小时饮水200ml，夜间睡前饮水200ml），每日尿量维持2000-3000ml，通过尿液冲刷减少细菌滞留。

（2）感染监测：每4小时监测体温，观察尿液颜色、透明度及气味（正常为淡黄、澄清、无异味），若出现尿色深黄、浑浊或有臭味，立即留取尿培养；每日复查血常规，关注白细胞及中性粒细胞变化。

（3）肾功能保护：避免使用肾毒性药物