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失血性休克护理查房书写规范及护理要点

失血性休克护理查房需遵循严谨的书写规范，同时围绕急救、监测、干预、康复等关键环节实施精细化护理。以下从书写规范与护理要点两部分展开详细阐述。

一、失血性休克护理查房书写规范

（一）查房前准备阶段记录要求

1.资料收集与整理：需完整记录患者基本信息（姓名、年龄、住院号、诊断）、主诉（如“突发呕血2小时伴意识模糊”）、现病史（出血诱因、时间、量及性状，如“上腹部疼痛3天，今晨呕吐咖啡样液体约800ml，随后解黑便约500g”）、既往史（消化性溃疡、肝硬化等基础疾病）、实验室检查（血常规中血红蛋白65g/L，血小板120×10?/L；凝血功能PT16秒，APTT45秒；血气分析乳酸4.2mmol/L）及影像学结果（腹部CT提示胃底静脉破裂）。需特别标注出血时间节点与出血量动态变化（如“08:00呕血300ml，08:30呕血500ml，09:00血压降至85/50mmHg”）。

2.护理评估记录：需详细描述患者生命体征（T36.8℃，P125次/分，R24次/分，BP80/50mmHg）、意识状态（嗜睡，呼之能应）、皮肤黏膜（面色苍白，四肢湿冷，毛细血管再充盈时间5秒）、尿量（近2小时导尿30ml）及疼痛评分（NRS6分）。需注明急救措施实施情况（如“09:10建立2条外周静脉通路，09:15输注乳酸林格液500ml，09:20输注红细胞悬液2U”）。

（二）查房过程记录规范

1.时间与人员：需标注具体时间（如“2023年10月15日15:00-16:30”）及参与人员（主治医师、护士长、责任护士、实习护士等姓名及职称）。

2.病情汇报结构：采用“SOAP”模式记录：

-主观资料（S）：患者或家属主诉（如“患者诉心慌、头晕，家属代述‘近1周解黑便，未重视’”）；

-客观资料（O）：生命体征、实验室数据、护理操作记录（如“中心静脉压（CVP）4cmH?O，尿量0.3ml/kg/h，已输注晶体液1500ml、胶体液500ml”）；

-评估（A）：护理问题分析（如“有效循环血容量不足与上消化道大出血有关；组织灌注量改变与休克导致微循环障碍有关；潜在并发症：DIC、急性肾损伤”）；

-计划（P）：后续护理措施（如“继续监测CVP至8-12cmH?O，每30分钟记录尿量，目标尿量≥0.5ml/kg/h；准备输注新鲜冰冻血浆200ml纠正凝血功能”）。

3.讨论内容记录：需如实记录医护人员针对护理问题的分析与建议（如“责任护士提出‘患者CVP偏低但血压未回升，是否需加快补液？’；主治医师回应‘需结合乳酸及尿量综合判断，当前乳酸4.2mmol/L提示组织缺氧，应在30分钟内再输注晶体液500ml，同时监测肺部听诊，警惕肺水肿’”）。

（三）查房后总结与跟进记录

1.护理措施落实情况：需记录24小时内重点措施执行结果（如“10:00输注红细胞悬液2U后，血红蛋白升至78g/L；11:00CVP升至8cmH?O，血压95/60mmHg；12:00尿量达0.6ml/kg/h”）。

2.动态评估记录：需按时间轴记录病情变化（如“14:00患者意识转清，能正确回答问题；16:00复查乳酸2.1mmol/L，提示组织灌注改善”）。

3.改进建议：针对查房中发现的问题提出优化方案（如“建议对消化道出血高风险患者提前建立双静脉通路；实习护士需加强CVP监测操作培训”）。

二、失血性休克护理要点

（一）急救期（休克早期，发病6小时内）

1.快速识别与评估：重点观察“5P”征（Pallor面色苍白、Pulse细速、Perspiration冷汗、Pyrexia低体温、Prostration反应迟钝），结合休克指数（脉率/收缩压）判断休克程度（指数0.5为正常，1.0-1.5为轻度休克，＞2.0为重度休克）。若患者出现意识模糊、尿量＜0.5ml/kg/h、乳酸＞4mmol/L，提示进入休克抑制期，需立即启动急救流程。

2.循环支持与液体复苏：

-通路建立：优先选择肘正中静脉或贵要静脉建立2条大口径（16-18G）外周静脉通路；若外周穿刺困难，30分钟内完成中心静脉置管（颈内静脉或锁骨下静脉），同时监测CVP（正常5-12cmH?O，＜5cmH?O提示血容量不足）。

-补液策略：遵循“3:1”原则（失血量与晶体液输注比），先快速输注等渗晶体液（乳酸林格液或0.9%氯化钠），前30分钟输注500-1000ml（成人），儿童10-20ml/kg；若血压仍未回升（收缩压＜90mmHg或较基础值下降＞40mmHg），加用胶体液（羟乙基淀粉或白蛋白），晶胶比例不超