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家庭医生签约服务方案

作为在社区卫生服务中心工作了十余年的全科医生，我见证过独居老人捂着胸口在楼道里等电梯的焦急，见过年轻妈妈抱着发烧的孩子在医院儿科走廊蹲到凌晨的无措，也听过慢性病患者因漏服药住进急诊时的自责——这些真实的场景，让我愈发确信：家庭医生签约服务不是一份简单的合同，而是连接居民健康与基层医疗的”连心桥”。基于多年一线经验，结合社区实际需求，现制定本服务方案。

一、方案背景与初衷

我们社区辖区面积3.2平方公里，常住居民1.8万人，其中65岁以上老人占比23%，高血压、糖尿病等慢性病患者超1200人。过去几年的工作中，我们发现三个突出问题：一是”看病远”，80%的老年患者习惯去三甲医院挤专家号，却常因小问题占用稀缺资源；二是”管理难”，约40%的慢性病患者存在漏服药物、饮食控制不严等情况，导致指标波动；三是”信息断”，居民健康档案更新滞后，跨机构就诊信息无法共享，重复检查现象普遍。

记得去年冬天，72岁的王奶奶因忘记按时打胰岛素导致酮症酸中毒，被120送到中心时，我们翻出她3年前的体检报告，却发现最新的用药记录还是空白。这件事让我深刻意识到：居民需要的不是”签约时热热闹闹，签约后杳无音信”的形式化服务，而是能真正解决看病难、管病烦、问病急的”家庭健康管家”。

二、服务目标与原则

（一）总体目标

用1-2年时间，构建”签约—服务—反馈—优化”的闭环管理体系，实现”三个提升”：

签约覆盖率提升：常住居民签约率达60%以上，重点人群（65岁以上老人、慢性病患者、孕产妇、0-6岁儿童）签约率达85%以上；

服务质效提升：签约居民年度健康评估完成率100%，高血压、糖尿病规范管理率超80%，转诊精准率提升至90%；

居民满意度提升：年度服务满意度调查得分不低于90分，让”有健康问题找家庭医生”成为社区共识。

（二）基本原则

需求导向：通过入户访谈、问卷调研等方式，梳理居民最迫切的健康需求（如上门护理、用药指导、心理疏导），按需定制服务包；

团队协作：以全科医生为核心，联合护士、公卫医师、药师、上级医院专科医生及社区工作者，形成”1+N”服务团队；

动态管理：建立签约居民健康档案电子台账，每季度更新健康数据，每半年开展服务效果评估，及时调整服务内容；

情感融入：服务中注重”话疗”——陪独居老人拉家常、听年轻父母聊育儿焦虑、给术后患者鼓劲儿，让健康管理有温度。

三、服务对象与内容

（一）服务对象

覆盖辖区内所有常住居民（含居住半年以上的流动人口），重点关注以下六类人群：

65岁及以上老年人；

高血压、糖尿病、冠心病等慢性病患者；

孕产妇（孕期至产后42天）；

0-6岁儿童；

残疾人、失能半失能人员；

空巢、独居、低保等特殊家庭。

（二）核心服务内容

服务内容分为基础包、重点人群包和个性化包三类，兼顾普遍性需求与特殊需求。

基础服务包（面向全体签约居民）

常见病诊疗：提供门诊接诊、简单外伤处理、基本检验检查（如血常规、血糖、心电图），一般诊疗项目优先接诊；

用药指导：建立个人用药清单，每月通过电话或微信提醒服药时间、剂量；对同时服用5种以上药物的患者，每季度开展”用药重整”（核对药物合理性，避免重复用药）；

健康咨询：开通家庭医生热线（工作日8:30-20:00）和微信服务群，2小时内回复健康问题；

转诊协调：对接上级医院3家合作单位（市人民医院、中医院、妇幼保健院），为需专科诊疗的患者提供”绿色通道”，协助预约检查、床位；

健康档案管理：完善电子健康档案，涵盖基本信息、既往病史、过敏史、检验检查结果等，实现与上级医院信息共享。

重点人群服务包（按人群分类细化）

老年人（65岁+）：每年1次免费健康体检（含B超、胸片、血生化）；每季度1次上门随访（测血压、查足背动脉、聊生活近况）；开设”银龄课堂”（每月1次，内容涵盖防跌倒、冬季保暖、记忆力保护）；

慢性病患者（高血压/糖尿病为主）：高血压患者每2周电话随访、每季度上门测血压；糖尿病患者每月微信询问血糖记录、每2月指导胰岛素注射技巧；联合营养师制定”一周饮食食谱”，并根据季节调整（如夏季增加绿豆汤，冬季推荐山药粥）；

孕产妇：孕期每月1次产检提醒（NT、唐筛、四维等关键节点）；产后42天内上门访视（检查子宫复旧、指导哺乳姿势、评估产后抑郁风险）；组建”妈妈互助群”，邀请已康复宝妈分享经验；

0-6岁儿童：按国家免疫规划提醒接种时间；每3个月1次生长发育评估（测身高体重、查视力听力）；每半年开展”亲子健康课”（教捏脊、抚触、预防手足口病）。

个性化服务包（按需定制）

对失能老人提供上门巡诊、更换尿管/胃管服务（每周1-2次）；对术后康复患者联系康复治疗师上门指导；对长期失眠、焦虑居民联合心理医师开展”一对一”疏导；对家庭困难的签约户，协调慈善机构减免部分诊疗费用。

四、实施步骤与分工