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院感医疗质量年度记分考评方案

一、考评体系总体设计原则

院感医疗质量年度记分考评以“标准化、精准化、闭环化”为核心导向，遵循“过程与结果并重、激励与约束结合、全员参与与分层管理相统一”的基本原则。考评体系聚焦院感防控全链条关键环节，覆盖制度落实、过程管理、结果监测、持续改进四大维度，通过量化记分方式实现动态评估，推动院感防控从“被动应对”向“主动预防”转变，从“经验管理”向“数据驱动”升级。

二、组织架构与职责分工

（一）院感管理委员会

作为院感质量考评最高决策机构，由分管院长任组长，成员包括医院感染管理科（以下简称“院感科”）、医务部、护理部、质控办、设备科、后勤保障部及重点科室（ICU、手术室、新生儿科等）负责人。主要职责：审议年度考评方案及指标调整；审定重大院感事件责任认定与处理意见；统筹协调跨部门资源支持考评整改工作；每季度听取考评结果汇报并部署改进方向。

（二）院感质量控制办公室（简称“院感质控办”）

作为考评执行主体，常设于院感科，配备3-5名专职质控员（需具备院感管理师资质，其中至少1名具备5年以上临床一线工作经验）。主要职责：制定年度考评细则及操作手册；组织质控员与临床科室联络员培训；实施日常监测、季度抽查与年度总评；汇总分析考评数据并形成整改清单；跟踪整改效果并反馈至院感管理委员会。

（三）科室院感管理小组

由科室主任任组长，护士长、院感联络员（每10张床位配备1名，NICU等特殊科室可增配）及2-3名高年资医护人员组成。主要职责：落实本科室院感防控日常管理；配合院感质控办完成数据采集与现场检查；对本科室考评扣分项目制定整改计划并组织实施；每月开展科室内部院感质量自查并记录存档。

三、核心考评指标体系（总分1000分）

（一）制度落实维度（250分）

1.基础制度执行（100分）：重点考评《医院感染管理办法》《消毒技术规范》《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》等核心规范的落地情况。具体包括：

-手卫生：通过监控抽查（覆盖全部临床科室，每月每科室抽查≥3个时段）与现场考核（每季度对科室全员考核1次），计算手卫生依从性（目标值≥95%）与正确性（目标值≥98%），每降低1%扣2分，低于80%扣全分。

-消毒隔离：检查诊疗器械清洗消毒记录（包括清洗时间、消毒剂浓度、作用时间、操作人员签名），重点抽查内镜、口腔科器械等高风险物品，未按规范双份记录扣5分/项，消毒效果监测未达标（如内镜微生物检测阳性）扣20分/例。

-无菌操作：查看手术、穿刺、置管等操作的无菌单铺巾范围、器械暴露时间、医护人员无菌屏障（如手术衣、手套完整性），违规操作（如超时间暴露器械）扣10分/次，发生无菌物品污染未及时更换扣20分/次。

2.特殊场景管理（150分）：针对高风险科室及特殊操作制定差异化标准：

-ICU/新生儿科：考评环境微生物监测（空气、物体表面、医务人员手）达标率（目标值100%），每发现1处不合格扣10分；多重耐药菌（MDRO）患者隔离措施落实情况（包括标识、物品专用、医护人员防护），未规范执行扣15分/例。

-手术室：考评连台手术间环境清洁流程（包括负压系统开启时间、物体表面终末消毒方式），未按规范执行扣10分/台次；手术部位感染（SSI）预防措施（如术前备皮方式、预防性抗菌药物使用时机），违规操作扣20分/例。

-急诊科：考评感染性与非感染性患者分区管理（标识清晰、诊疗物品专用），未分区扣15分；医疗废物分类（如针头与棉签混装）错误扣5分/袋，锐器盒满溢未及时更换扣10分/次。

（二）过程管理维度（300分）

1.培训与教育（80分）：考评科室院感培训的频次、内容及效果。要求科室每月开展≥1次院感专题培训（内容需涵盖最新规范、本科室高风险点案例），培训记录需包含签到表、课件、考核试卷（合格率≥90%）。每少1次培训扣10分，培训记录不完整扣5分/项，考核合格率每降低5%扣5分。

2.监测与报告（120分）：

-日常监测：科室需每日记录环境清洁、医疗废物处理、消毒设备运行（如紫外线灯强度）等数据，院感质控办通过信息系统（与医院HIS、消毒供应中心系统对接）抽查数据完整性与及时性。未按要求记录扣5分/日，数据造假（如虚填紫外线灯强度）扣30分/次。

-事件发生院感暴发（≥3例同源感染）、疑似院感事件（如手术部位感染聚集性发生）需2小时内电话报告院感科，12小时内提交书面报告。迟报扣20分/次，瞒报扣50分/次并启动责任追溯。

3.督导与反馈（100分）：科室院感小组每月开展≥2次内部督导，形成问题清单并制定整改措施（需明确责任人和完成时限）。院