二零二五年度因工死亡职工赔偿及抚恤金协议.docxVIP

甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

二零二五年度因工死亡职工赔偿及抚恤金协议

甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就因工死亡职工的赔偿及抚恤金事宜达成如下协议：

一、协议标的

本协议标的为因工死亡职工的赔偿及抚恤金事宜。

二、事故情况

1.事故发生时间：____年____月____日

2.事故发生地点：____市____区（县）____街道（镇）____村（组）____号

3.事故发生单位：____单位

4.因工死亡职工姓名：____

5.因工死亡职工工种：____

6.因工死亡职工所属部门：____

三、赔偿及抚恤金标准

1.丧葬补助费：根据《工伤保险条例》规定，一次性丧葬补助费标准为____元。

2.抚养费：根据《工伤保险条例》规定，每月抚养费标准为____元，支付至____岁止。

3.工亡职工一次性赔偿金：根据《工伤保险条例》规定，一次性赔偿金标准为____元。

4.一次性工伤医疗补助金：根据《工伤保险条例》规定，一次性工伤医疗补助金标准为____元。

5.一次性伤残就业补助金：根据《工伤保险条例》规定，一次性伤残就业补助金标准为____元。

四、赔偿及抚恤金支付方式

1.丧葬补助费、抚养费、一次性赔偿金、一次性工伤医疗补助金及一次性伤残就业补助金由____单位在事故发生之日起____日内支付完毕。

2.支付方式：____单位通过银行转账支付至下列账户：

账户名称：____

账号：____

开户行：____

五、争议解决

1.双方在履行本协议过程中如有争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

2.诉讼管辖：本协议产生的诉讼，由____市____区（县）人民法院管辖。

六、其他

1.本协议一式____份，甲乙双方各执____份，自双方签字（或盖章）之日起生效。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商补充。

七、签署

1.甲方（赔偿单位）：

单位名称：____

法定代表人（或授权代表）：____

签字或盖章：____

签署日期：____年____月____日

2.乙方（职工亲属）：

姓名：____

签字：____

签署日期：____年____月____日

八、附件

1.工伤认定决定书

2.医疗费用发票

3.职工死亡证明

4.亲属关系证明

5.其他相关证明材料

特此协议。