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手术室医院感染管理制度

一、人员管理规范

（一）准入与培训要求

1.所有进入手术室人员（包括手术医师、护士、麻醉医师、实习/进修人员、器械商等）须经医院感染管理科组织的院感知识培训并考核合格，新入职人员需完成岗前培训（含手术室感染防控专项），培训内容涵盖无菌技术、手卫生、环境清洁、医疗废物管理等，培训记录存档备查。

2.非手术相关人员（如患者家属、无关参观人员）原则上禁止进入手术室限制区；因教学、科研需要参观时，须经手术室护士长审批，且每间手术间参观人数不超过2人，参观人员须严格遵守手术室感染防控要求。

（二）着装与行为规范

1.进入手术室人员须按区域更换专用服装：非限制区（更衣室、办公室）着手术室专用工作服；半限制区（器械准备间、麻醉准备间）加穿隔离衣；限制区（手术间、无菌物品存放间）须穿戴无菌手术衣、一次性无菌口罩（覆盖口鼻）、圆帽（完全覆盖头发）及无菌手套，外出时需更换外出鞋。

2.手术人员需保持个人卫生：指甲长度不超过指尖，禁止涂指甲油、佩戴戒指、手镯等饰品；接触患者或无菌物品前严格执行手卫生，外科手消毒应遵循“清洁-消毒”流程，使用皂液清洗至肘上1/3，流动水冲洗后采用醇类快速手消毒剂擦拭（作用时间≥2分钟），消毒后双手保持抬高姿势，避免触碰非无菌物品。

3.手术过程中禁止随意出入手术间，如需离开限制区须更换外出衣鞋；咳嗽、打喷嚏时需背对无菌区域，必要时佩戴外科口罩或暂停操作。

二、环境与设施管理

（一）区域划分与管理

手术室按功能划分为非限制区（更衣室、患者通道、污物通道）、半限制区（器械清洗间、麻醉恢复室）、限制区（手术间、无菌物品存放间），各区域标识清晰，人员、物品按“洁污分流”原则单向流动（非限制区→半限制区→限制区，污染物品反向流动）。

（二）清洁与消毒要求

1.日常清洁：每日首台手术前30分钟开启空气净化系统（Ⅰ类手术间持续运行，Ⅱ-Ⅳ类手术间提前1小时运行），手术间温度控制在22-25℃，湿度40-60%。每台手术后立即进行“湿式清洁”：使用500mg/L含氯消毒液擦拭手术床、器械车、操作台等物体表面及地面（污染时改用2000mg/L含氯消毒液），作用30分钟后用清水擦拭；吸引瓶、引流袋等体液接触物品使用后立即用1000mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干燥后备用。

2.终末消毒：每日最后一台手术后，对手术间进行全面消毒：紫外线照射（≥60分钟）或使用空气消毒机循环消毒（≥30分钟），同时对无影灯、手术床缝隙、墙角等隐蔽部位进行重点清洁，清洁工具分区使用（限制区、半限制区、非限制区工具颜色区分，标识明确）。

3.特殊感染手术（如气性坏疽、朊毒体感染）术后，手术间需关闭门扉，采用3%过氧化氢气溶胶喷雾消毒（用量8ml/m3），密闭2小时后通风，物体表面用2000mg/L含氯消毒液擦拭，器械按“双层封闭→标识→单独处理”流程送消毒供应中心。

（三）设施维护

1.空气净化系统每周清洁滤网，每半年由专业机构检测空气质量（Ⅰ类手术间空气菌落数≤5CFU/m3，Ⅱ类≤50CFU/m3，Ⅲ类≤150CFU/m3，Ⅳ类≤400CFU/m3），检测报告存档；

2.温湿度监测仪、紫外线强度监测仪每季度校准1次，确保数据准确；

3.洗手设施配备非手触式水龙头、皂液液器（定期更换皂液，避免污染）、干手设施（一次性纸巾或速干手消毒剂），每日常规检查，故障时24小时内维修。

三、物品与器械管理

（一）无菌物品管理

1.无菌物品存放于专用柜（架），离地面≥20cm、离墙≥5cm、离天花板≥50cm，按灭菌日期先后顺序放置，过期物品（棉布包装≤7天，一次性包装≤180天）需重新灭菌；

2.无菌包使用前检查包外化学指示物（变色达标）、包装完整性（无潮湿、破损）、灭菌标识（含灭菌器编号、批次号、灭菌日期），可疑污染或标识不清时禁止使用；

3.一次性无菌物品（如手套、敷料、缝合线）入库前核查生产许可证、灭菌合格证明，拆包后未使用的物品（如未开瓶的无菌液体）需标注开启时间（≤24小时有效），过期废弃。

（二）复用器械管理

1.污染器械处理：术后器械立即置于含酶清洁剂（1:200）浸泡5分钟，初步去除血渍、组织碎屑，闭合式转运至消毒供应中心（CSSD）；

2.清洗消毒：CSSD对器械进行超声清洗（5-10分钟）、高压水枪冲洗（管腔类器械需用专用刷具），采用低温等离子灭菌（不耐热器械）或压力蒸汽灭菌（耐热器械），灭菌后生物监测（每周1次，植入物每批次监测）、化学监测（包内指示卡变色达标）合格方可使用；

3.外来器械管理：外送手术器械（如骨科、腔镜专用器械）需提前24小时送达CSSD，提供器械清单及清洗消毒