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压疮诊疗护理临床操作标准

一、引言

压疮，作为临床护理工作中常见的并发症之一，不仅严重影响患者的生活质量，增加其痛苦与经济负担，也对医疗护理质量提出了严峻挑战。为规范压疮诊疗护理行为，提高压疮防治水平，保障患者安全，特制定本临床操作标准。本标准旨在为各级医疗机构及护理人员提供一套科学、系统、实用的压疮诊疗护理指引，适用于所有可能发生或已发生压疮的患者群体。

二、术语与定义

1.压疮（PressureUlcer）：由于局部皮肤及皮下组织长期受压，或受剪切力、摩擦力作用，导致局部血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。

2.风险评估：运用标准化的评估工具，对患者发生压疮的可能性进行定性或定量的评估，以识别高危人群，采取针对性预防措施。

3.体位变换：通过改变患者身体位置，减轻局部组织压力，促进血液循环的护理措施。

4.减压装置：用于分散身体压力，减轻骨隆突处受压的特殊床垫、坐垫等辅助器具。

5.创面床准备（WoundBedPreparation）：通过对创面进行评估和处理，创造一个有利于创面愈合的局部环境，包括清除坏死组织、控制感染、保持适度湿润等。

三、压疮风险评估与筛查

（一）评估时机

1.新入院患者：应在入院后24小时内完成首次压疮风险评估。

2.住院患者：根据患者病情变化进行动态评估。一般患者每周评估一次；高危患者每3天评估一次；病情不稳定或处于急性变化期的患者，应每日评估或根据医嘱增加评估频次。

3.手术后患者：术后返回病房即进行评估，并根据手术时间、麻醉方式及患者状态调整后续评估频率。

4.转科患者：转入新科室后2小时内完成评估。

（二）评估工具

推荐使用国际通用的、信效度较高的评估量表，如Braden评分量表。该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力六个维度对患者进行评分，根据总分判断风险等级。

（三）风险等级划分与干预原则

1.低风险：总分较高，提示发生压疮的可能性较小。仍需进行常规皮肤护理和健康教育。

2.中风险：总分中等，提示有发生压疮的风险。除常规护理外，需加强体位变换、皮肤检查及使用预防性减压措施。

3.高风险：总分较低，提示发生压疮的风险较高。应立即启动压疮预防预案，采取综合预防措施，包括更频繁的体位变换、使用高级减压床垫、加强营养支持等，并密切监测皮肤状况。

四、压疮的诊断与分期

（一）诊断要点

根据患者局部皮肤表现，结合病史（长期卧床、坐轮椅、营养不良等）及危险因素暴露情况，即可做出诊断。

（二）压疮分期（参照NPUAP/EPUAP压疮分类系统）

1.Ⅰ期压疮：局部皮肤完整，出现压之不褪色的红斑。通常位于骨隆突处，肤色较深者可能表现为颜色加深或感觉、温度、硬度的改变，与周围组织相比有所不同。

2.Ⅱ期压疮：部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡，创面呈粉红色，无腐肉。也可表现为完整的或开放/破损的浆液性水疱。外观呈透亮或干燥的浅表溃疡，无腐肉及瘀伤（瘀伤提示可能存在深部组织损伤）。

3.Ⅲ期压疮：全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。可见腐肉，但并未掩盖组织缺失的深度。可有窦道或潜行。深度按解剖位置而异：皮下脂肪较多的区域可能呈现较深的创面，而脂肪稀少的区域（如鼻梁、耳朵、枕骨部和踝部）则可能表现为表浅的创面。

4.Ⅳ期压疮：全层组织缺失，并伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。在创面基底某些区域可有腐肉和焦痂覆盖。通常会有窦道或潜行。深度同样按解剖位置而异。

5.不可分期压疮：全层组织缺失，创面基底覆盖有腐肉（黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色）和/或焦痂（棕褐色、黑色或棕色）。只有彻底清除腐肉和焦痂，才能确定压疮的真正深度和分期。

6.深部组织损伤期压疮：局部皮肤完整，但由于压力或剪切力造成皮下软组织损伤，在骨隆突处出现紫色或褐红色的局部变色区域，或形成充血的水疱。与周围组织相比，该区域可能先出现疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、皮温升高或降低。肤色较深者可能难以识别。此期可能进一步发展为薄的焦痂覆盖。即使辅以最佳治疗，也可能迅速发展为深层组织的破溃。

五、压疮的预防措施

预防是压疮管理中最为重要的环节，应贯穿于患者护理的全过程。

（一）皮肤护理

1.保持清洁干燥：每日进行皮肤清洁，尤其注意皮肤皱褶处（如腋下、腹股沟、颈部等）。使用温和的清洁剂，避免用力擦拭。清洁后及时擦干，涂抹润肤剂，保持皮肤滋润，防止干燥开裂。

2.避免不良刺激：避免使用刺激性强的清洁剂或消毒剂。更换尿垫、床单时动作轻柔，避免拖拽患者，防止摩擦力和剪切力损伤皮肤。

3.密切观察：每日至少进行一次全面的皮肤检查，特别是骨隆突处及受压部位，高危患者应增加检查频次。注意观察皮肤颜色、温度、湿度、完整性及有无疼痛