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执行申请书（要素式?调解书）

填报须知（要素式专用，必填项标注“★”）：1.本申请书专为依据生效民事调解书申请强制执行使用，严格遵循《中华人民共和国民事诉讼法》及法院执行立案规范，要素完整、表述严谨，可直接打印提交；2.“★”标注项为核心必填项，无对应内容须填“无”，严禁留白、擅自涂改，涂改处需申请人（自然人签字按手印；法人/非法人组织加盖公章+法定代表人/主要负责人签字按手印）双重确认；3.款项给付类事项须同时填写阿拉伯数字与中文大写金额，二者须一致，利息（含迟延履行利息）需明确起算时间、基数、利率及截止日期；4.附件复印件均需申请人签字/盖章并注明“与原件核对一致”，原件供法院核对，核对后按规定退回；5.本申请书用A4纸单面打印、左侧装订，一式3-5份（按法院要求调整），逐份签字/盖章后提交，多份内容须完全一致。

★一、申请人（申请执行人）信息

1.身份类别（勾选唯一选项，□内打“√”）：□自然人□法人□非法人组织□个体工商户（经营者：____________________）□其他权利继受人（权利取得依据：____________________，附佐证材料）

2.姓名/单位全称：____________________（与调解书、有效证件信息完全一致，不得用简称）

3.有效证件编号：____________________（自然人填身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

4.住所地/户籍所在地：____________________省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（精确到门牌号）

5.经常居住地/实际办公地址（不一致的必填，无则填“无”）：____________________

6.联系信息（确保24小时畅通，至少2个有效方式）：主电话：____________________备用电话：____________________电子邮箱（可选）：____________________

7.委托代理人（无则全填“无”）：姓名：____________________身份类别（□律师□近亲属□单位员工□其他）关系（近亲属/员工填）：____________________证件编号：____________________代理权限：____________________（禁止“全权代理”，明确具体事项）联系电话：____________________送达地址：____________________

★二、被申请人（被执行人）信息

（多个被执行人按“被申请人1、2……”依次列明，信息需完整）

1.身份类别（勾选对应选项，□内打“√”，可多选）：□自然人□法人□非法人组织□个体工商户（经营者：____________________身份证号：____________________）□担保人□连带责任人□债务加入人

2.姓名/单位全称：____________________（与调解书、有效证件信息完全一致）

3.有效证件编号：____________________（自然人填身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

4.住所地/主要经营地/住址：____________________省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（精确到门牌号，多地址标注优先级）

5.联系信息（已知均列明，无则填“无”）：电话：____________________其他联系方式（微信/QQ/办公电话等）：____________________

6.关联说明（简要）：____________________（示例：与申请人系XX纠纷，调解书确认其承担XX责任，未履行）

★三、执行依据及履行情况

1.执行依据类型：民事调解书

2.调解书案号：____________________（与原件一致，格式：（20XX）X民初字第XXX号）

3.作出法院：____________________（全称，与调解书落款一致）

4.作出日期：______年____月____日生效日期：______年____月____日（最后一方签收日，无法确认填法院生效证明日期，附生效证明）

5.申请执行时效（勾选对应选项，□内打“√”）：□未超过二年法定时效□时效中断（情形：____________________重新起算日：______年____月____日，附佐证）□时效中止（情形：____________________中止消除日：______年____月____日，附佐证）

6.调解书确定的核心义务（摘抄主文，分项列明）：