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医疗美容知情同意书模板

在追求美丽的道路上，医疗美容以其精准、高效的特点受到越来越多人的青睐。然而，任何医疗行为都伴随着一定的风险与不确定性。一份规范、详尽的医疗美容知情同意书，不仅是医疗机构专业水准的体现，更是保障求美者知情权、选择权与安全权的重要法律文书。它如同医患之间的一座桥梁，沟通信任，明确责任，让每一次美丽的蜕变都建立在理性与审慎的基础之上。本文将深入解析医疗美容知情同意书的核心要素，并提供一份通用模板，以期为行业规范与求美者权益保障贡献绵薄之力。

医疗美容知情同意书核心要素解析

一份合格的医疗美容知情同意书并非简单的格式文本，其核心在于“知情”与“同意”。求美者必须在充分了解相关信息的前提下，自愿做出选择。因此，以下要素不可或缺：

1.患者基本信息与医疗美容机构信息：明确双方主体，包括求美者姓名、联系方式、健康状况简述，以及机构名称、地址、联系方式等。

2.医疗美容项目基本情况：清晰列出拟实施的项目名称、目的、预期效果（需客观，避免绝对化承诺）、大致流程与时长。

3.医疗美容医师信息：主诊医师姓名、执业资质等信息，确保求美者了解为其操作的医师背景。

4.术前健康评估与禁忌：包括对求美者当前健康状况、既往病史、药物过敏史、是否处于特殊时期（如妊娠期、哺乳期）等的确认，以及该项目的明确禁忌症。

5.可能的风险与并发症告知：这是知情同意书的重中之重。需详细、客观地列出该项目可能出现的常见及少见风险、近期与远期并发症，例如感染、出血、肿胀、瘀青、疼痛、效果不理想、不对称、瘢痕形成、色素沉着或减退、神经损伤等，并对风险发生的可能性及应对措施进行说明。

6.替代方案说明（如适用）：如有其他可达到类似效果的治疗方案，应向求美者简要介绍其利弊，供其比较选择。

7.预期效果与局限性：坦诚告知预期的改善程度，同时强调个体差异、术后护理对效果的影响，以及美容效果的主观性和时效性，避免不切实际的期望。

8.术前、术中、术后注意事项与配合要求：包括术前准备（如是否需要禁食、停用某些药物）、术中配合要点、术后护理细则（如清洁、用药、防晒、饮食、运动限制等）及复查安排。

9.费用说明：明确该项目的收费标准、付费方式及可能产生的额外费用（如药物、耗材、并发症处理等）。

10.双方权利与义务：求美者有权了解实情、自主选择、要求隐私保护等；同时有义务如实提供健康信息、配合医师治疗、遵守医嘱、按时付费。医方有权获得真实信息、按规范操作；同时有义务提供专业服务、保护患者隐私、尽力规避风险等。

11.保密条款：承诺对求美者的个人信息及诊疗资料予以保密。

12.纠纷处理方式：约定如发生医疗争议时的解决途径，如协商、调解、仲裁或诉讼。

13.同意声明：求美者明确表示已阅读（或由他人代为宣读并理解）上述所有内容，医师已对相关问题进行了解释和答复，自己已充分知情并自愿接受该医疗美容项目，并承担相应风险。

14.签署部分：包括求美者签名、日期，如为未成年人或无完全民事行为能力人，需监护人签名并注明关系；主诊医师签名、日期；医疗机构盖章（可选）。

医疗美容知情同意书（通用模板）

【重要提示】本模板为通用参考，具体医疗美容机构及项目应根据实际情况进行调整、细化和补充，确保内容的针对性和准确性。签署前，请务必与医师进行充分沟通，对任何不理解的条款要求医师详细解释。

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医疗美容知情同意书

一、患者基本信息

*姓名：_______________性别：_____出生日期：____年____月____日

*身份证号：_____________________联系电话：_____________________

*家庭住址：_____________________________________________________

*紧急联系人及电话：_________________________

*是否有药物过敏史：□有（请注明：_________________）□无

*是否有既往病史（如高血压、糖尿病、心脏病、凝血功能障碍、皮肤病等）：

□有（请注明：_________________）□无

*是否处于妊娠期、哺乳期或月经期：□是（请注明：_______）□否

*近期是否服用特殊药物（如抗凝药、激素类药物等）：□是（请注明：_______）□否

*是否曾接受过同类或相关医疗美容治疗：□是（请注明：项目、时间、机构：_________________）□否

二、医疗美容项目信息

*拟实施医疗美容项目名称：_______________________________________

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