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心力衰竭临床诊断与治疗指南

引言

心力衰竭，作为各种心脏疾病进展至终末阶段的一种复杂临床综合征，其发病率与死亡率居高不下，严重威胁着人类健康与生命质量。它并非一个独立的疾病实体，而是心脏结构或功能受损后，心室收缩或舒张能力下降，导致心输出量不能满足机体代谢需求，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的一组病理生理状态。随着人口老龄化趋势加剧以及心血管疾病危险因素的持续流行，心力衰竭的防治已成为当今心血管领域面临的重大挑战。本指南旨在结合当前最新的临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且具有实用价值的心力衰竭诊断与治疗思路，以期优化患者管理，改善预后。

心力衰竭的诊断

心力衰竭的诊断是一个综合性的过程，需要结合患者的病史、症状、体征以及辅助检查结果进行全面分析和判断。

临床表现

症状：心力衰竭最常见的症状包括呼吸困难，这通常是患者最早出现且最主要的主诉，可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸。此外，乏力、疲倦、运动耐量减低也是常见表现，这与心输出量下降、骨骼肌灌注不足有关。液体潴留可导致下肢水肿、腹胀、纳差等。部分患者还可能出现咳嗽、咳痰，严重时可为粉红色泡沫痰。

体征：体格检查时，应重点关注生命体征，如心率、呼吸频率、血压。心脏查体可发现心脏扩大、心尖搏动移位、奔马律（S3或S4奔马律）、瓣膜关闭不全的杂音等。肺部查体可闻及湿性啰音，提示肺淤血。液体潴留的体征包括颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢凹陷性水肿，严重者可出现腹水、胸水。

辅助检查

心电图（ECG）：ECG是一项基础且重要的检查，虽不能直接诊断心力衰竭，但可提供诸多有价值的信息，如是否存在心肌缺血、心肌梗死、心律失常（如房颤）、心室肥厚、传导阻滞等，有助于探寻心力衰竭的病因。

胸部X线片：可用于评估心脏大小和形态（心影增大）、肺淤血程度（肺门影浓、肺纹理增多模糊、KerleyB线等），并可排除肺部疾病引起的呼吸困难。

生物标志物：B型利钠肽（BNP）及其N末端前体（NT-proBNP）是目前临床应用最广泛的心力衰竭生物标志物。它们在心力衰竭时水平升高，对心力衰竭的诊断、鉴别诊断、病情严重程度评估及预后判断具有重要价值。其水平升高程度与心力衰竭的严重程度大致相关，治疗后水平下降通常提示病情改善。

超声心动图：这是评估心脏结构和功能的“金标准”。它可以准确测量心腔大小、室壁厚度、左心室射血分数（LVEF），评估心室收缩和舒张功能，识别瓣膜病变、心包疾病、先天性心脏病等病因，对于心力衰竭的诊断、分型（如射血分数降低型心衰HFrEF、射血分数保留型心衰HFpEF、射血分数中间值型心衰HFmrEF）至关重要。

其他检查：根据患者具体情况，还可能选择血常规、生化检查（肝肾功能、电解质、血糖、血脂等）、甲状腺功能、心肌酶谱等，以评估全身状况、排查病因及合并症。必要时，可行心脏磁共振成像（CMR）、冠状动脉造影等检查。

诊断流程与评估

心力衰竭的诊断应基于详细的病史采集、仔细的体格检查，并结合上述辅助检查结果进行综合判断。对于有典型症状和体征，BNP/NT-proBNP升高，超声心动图显示心脏结构或功能异常的患者，诊断通常并不困难。诊断确立后，还需进一步明确心力衰竭的类型（LVEF值）、病因（如冠心病、高血压性心脏病、心肌病、瓣膜病等）、诱因（如感染、心律失常、治疗不当、容量负荷过重等）以及病情的严重程度（如NYHA心功能分级、Killip分级等），这对于制定个体化治疗方案至关重要。

心力衰竭的治疗

心力衰竭的治疗目标是缓解症状、改善生活质量、延缓疾病进展、减少再入院率和降低死亡率。治疗应采取综合措施，包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗。

治疗目标

心力衰竭的治疗目标分为短期目标和长期目标。短期目标是缓解症状，改善血流动力学状态，稳定病情。长期目标则是延缓或逆转心肌重构，保护靶器官功能，提高生活质量，延长生存期，降低心血管事件的发生率和死亡率。

一般治疗

生活方式干预：这是心力衰竭治疗的基础。包括低盐饮食，控制液体入量，戒烟限酒，规律运动（在病情稳定期，根据心功能情况进行适当的有氧运动，如散步、太极拳等，以不引起不适为度），控制体重，保持良好的心理状态，避免过度劳累和情绪激动。

病因治疗：积极治疗导致心力衰竭的基础心脏疾病，如控制高血压、糖尿病，改善冠心病患者的心肌缺血（药物、介入或手术治疗），纠正瓣膜病变，治疗心律失常等。

去除诱因：对于心力衰竭急性加重的患者，应积极寻找并去除诱因，如感染（尤其是呼吸道感染）、心律失常（特别是快速性房颤）、急性心肌缺血、药物依从性差、容量负荷过重（如高盐饮食、输液过多过快）、治疗不当（如停用或不恰当使用β受体阻滞剂）、其他合并症（如贫血、甲状腺功能异常、肺栓塞等）。

药物治疗

药物治疗是心力衰竭