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医院病历管理规范与信息安全措施

在现代医疗体系中，病历不仅是患者疾病诊疗过程的客观记录，更是医院医疗质量、管理水平乃至法律责任的直接体现。随着信息技术的深度融合，电子病历已成为主流，这既极大提升了工作效率，也对病历管理的规范性和信息安全的保障性提出了前所未有的挑战。构建科学、严谨的病历管理规范，辅以坚实有效的信息安全措施，是保障医疗质量、维护医患双方合法权益、促进医疗行业健康发展的核心环节。

一、医院病历管理规范：从源头把控质量与秩序

病历管理规范是确保病历信息真实、完整、准确、及时、规范的制度保障，贯穿于病历形成、流转、存储、利用的全生命周期。

（一）病历的生成与书写规范

病历的生成始于患者就诊，终于治疗终结或出院（死亡）。这一阶段的规范是病历质量的基础。

首先，书写主体必须是具备相应资质的医务人员，并对其书写内容负责。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

其次，书写要求需严格遵循《病历书写基本规范》等相关法规。内容应客观、真实、准确、完整、规范、及时，使用医学术语，字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。对患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱执行情况、病情变化及处理措施等均需详细、准确记录。

再者，时限要求是确保病历时效性的关键。如首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，抢救记录应在抢救结束后规定时间内据实补记等。各种记录的完成时限不得拖延，以保证医疗行为的可追溯性。

（二）病历的质控与归档管理

病历质控是提升病历内涵质量的重要手段。医院应建立健全三级质控体系，包括科室质控小组、医务管理部门及医院质量管理委员会的质控。质控重点包括完整性、规范性、逻辑性、医疗合理性及法律合规性。对检查中发现的问题，应及时反馈、督促整改，并建立持续改进机制。

病历归档是病历管理的重要环节。患者出院或治疗终结后，病历应在规定时间内完成整理、排序、编码、装订，并由病案管理部门统一接收、登记、归档。归档后的病历应按照规定的保存期限妥善保管，电子病历数据应进行异地备份和长期归档存储。

（三）病历的利用与流转规范

病历作为重要的医疗信息资源，其利用需遵循严格规范，以保护患者隐私和维护医疗秩序。

借阅管理应建立严格的审批流程和登记制度。因医疗、教学、科研需要查阅病历的，须经相关部门批准，并在指定地点查阅，不得带出规定范围。复制病历资料，需由患者或其授权代理人提出申请，并按照规定程序办理。

流转控制在病历从科室到病案室，或因会诊、检查等需要在院内流转时，必须有明确的交接手续，防止病历丢失、损毁或被篡改。

（四）电子病历的特殊管理要求

电子病历的普及对管理规范提出了新的要求。除了遵循纸质病历的基本原则外，还需满足：

系统功能规范：电子病历系统应具备身份认证、权限控制、痕迹保留、操作日志、数据备份与恢复等功能。

数据标准与接口规范：确保不同系统间的数据互通与共享，并符合国家及行业数据标准。

电子签名有效性：医务人员的电子签名应符合《电子签名法》要求，具备与手写签名同等的法律效力。

打印与归档：电子病历应能按规定格式打印纸质版本，打印的病历应与电子版本一致，并按照纸质病历的要求进行归档管理。

二、信息安全措施：筑牢病历数据的防护网

病历信息包含大量患者隐私和敏感医疗数据，其安全关乎患者权益、医院声誉乃至社会稳定。信息安全措施必须全方位、多层次构建。

（一）人员安全与管理制度

人员是信息安全的第一道防线，也是最易出现漏洞的环节。

安全意识培训：定期对全体医务人员及相关人员进行信息安全和隐私保护意识培训，使其充分认识到信息安全的重要性，掌握基本的安全操作规范和防范技能。

权限管理：严格执行“最小权限原则”和“职责分离原则”。根据用户的岗位职责和工作需要，分配适当的系统操作权限，并定期进行权限审查和清理，确保“人走权收”。

操作规范：制定详细的电子病历系统操作规范，严禁越权操作、私自拷贝、泄露患者信息。强调设置强密码、定期更换密码、不共享账号等基本安全行为。

（二）技术防护体系构建

技术是保障信息安全的核心支撑。

访问控制：采用严格的身份认证机制，如用户名密码、动态口令、生物识别等，确保只有授权人员才能访问系统。

数据加密：对传输中和存储中的病历数据进行加密处理，防止数据在传输过程中被窃听或存储介质被盗取后造成信息泄露。

防火墙与入侵检测/防御系统：部署网络防火墙，阻止未授权访问和恶意攻击。同时，安装入侵检测/防御系统，实时监控网络异常行为，及时发现和处置安全威胁。

恶意代码防范：安装并及时更新杀毒软件、恶意软件防护工具，定期进行病毒查杀，防止勒索病毒等恶意代码对系统和数据造成破坏。

安全审计：对电子病历系统的所有操作进行详细日志记录，包括操作人员、操作时间、操作内容、IP地