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工伤死亡赔偿协议书

工伤死亡赔偿协议书

一、协议双方

甲方（赔偿方）：________________________（用人单位全称）

统一社会信用代码：____________________

法定代表人/负责人：____________________

地址：________________________________

联系电话：____________________________

乙方（受害方家属）：____________________（死者姓名）的近亲属

身份证号码：__________________________

住址：________________________________

联系电话：____________________________

与死者关系：__________________________

乙方其他近亲属（如有）：

1.姓名：________________________身份证号：________________________

与死者关系：____________________联系电话：_______________________

2.姓名：________________________身份证号：________________________

与死者关系：____________________联系电话：_______________________

3.姓名：________________________身份证号：________________________

与死者关系：____________________联系电话：_______________________

二、事故基本情况说明

1.死者信息：

姓名：________________________性别：______出生年月：_____________

身份证号码：________________________户籍地址：____________________

工作单位：________________________岗位：________________________

2.事故发生时间：______年____月____日____时____分

事故发生地点：________________________

事故经过简述：_______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

3.事故认定情况：

经____________________（人力资源和社会保障局）认定，该事故属于工伤，工伤认定编号：____________________

经____________________（劳动能力鉴定委员会）鉴定，死亡原因与工伤事故有直接因果关系，鉴定结论编号：____________________

三、赔偿项目及金额明细

(一)工伤保险基金支付部分

1.一次性工亡补助金：人民币____________元（大写：________________________）

计算标准：按照上一年度全国城镇居民人均可支配收入20个月标准计算

2.丧葬补助金：人民币____________元（大写：________________________）

计算标准：按照统筹地区上年度职工月平均工资6个月标准计算

3.供养亲属抚恤金：人民币____________元/月（大写：________________________/月）

计算标准：按照死者本人工资的一定比例发放给由死者提供主要生活来源、无劳动能力的亲属

供养亲属人数：______人

供养期限：自______年____月____日起至______年____月____日止（或终身）

4.其他工伤保险待遇：人民币____________元（大写：_______________