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2025年质控科年终工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导与各临床、职能科室的协同配合下，质控科紧密围绕“强基础、抓重点、促闭环、提效能”的年度工作主线，以等级医院评审标准、DRG付费改革要求及医院“十四五”质量发展规划为指引，系统推进质量管理制度化、监测精准化、整改闭环化、培训实效化、管理信息化建设，全年累计完成质量监测指标86项，开展专项检查42次，推动整改问题287项，核心质量指标同比提升12.3%，为医院高质量发展提供了坚实的质量保障。现将本年度主要工作情况总结如下：

一、以制度为基，构建标准化质量管控体系

本年度重点强化制度的“实用性”与“可操作性”，结合医院管理实际与外部政策变化，完成3项核心制度修订、5项新增标准制定。一是动态完善制度框架。针对DRG付费改革对医疗质量与成本控制的双重要求，牵头修订《医疗质量安全核心制度实施细则（2025版）》，将“临床路径管理”“病例组合指数（CMI）优化”“高值耗材使用规范”等内容纳入首诊负责、三级查房等制度细则，明确多学科会诊（MDT）时限由48小时缩短至24小时（急危重症30分钟内），新增“日间手术质量控制要点”专章，确保制度与医保支付改革同向发力。二是细化操作标准。联合医务、护理、院感等部门制定《围手术期质量控制操作手册》《门急诊病历书写评分细则（2025）》《医院感染监测指标解读与上报规范》，其中《围手术期手册》细化了从术前评估（ASA分级、营养风险筛查）到术后随访（30天再入院监测）的12个关键节点操作流程，配套编制18类标准化记录模板，为一线人员提供“口袋书”式指导。三是强化制度宣贯。通过“制度解读周”活动，组织12场专题培训，覆盖临床、医技、药学等1200余人次，重点讲解修订条款与新增标准的核心要求；编制《制度执行常见问题汇编》，整理2024年质控检查中高频违规场景（如手术安全核查漏项、危急值登记不规范等）及整改范例，发放至各科室作为日常学习资料，推动制度从“纸面”落实到“操作面”。

二、以监测为纲，实现质量问题早发现、早干预

坚持“全维度覆盖、关键点聚焦”原则，建立“日常监测+专项检查+重点跟踪”三位一体的质量监测体系，全年质量数据异常响应时效较2024年缩短40%。一是日常监测精准化。依托医院质控平台，对86项核心指标实施动态监测，其中医疗质量类（病历合格率、手术并发症率等）32项、护理质量类（压疮发生率、跌倒/坠床率等）25项、院感类（医院感染发生率、手卫生依从性等）19项、药事类（抗菌药物使用强度、合理用药合格率等）10项。通过设置“绿（达标）、黄（预警）、红（超限）”三色预警阈值，全年触发预警信息1276条，其中红色预警42条（同比减少63%），均在24小时内反馈至责任科室并启动整改流程。二是专项检查针对性强。围绕等级评审迎检、DRG付费试点、患者安全目标（PSGs）等重点工作，开展专项检查42次。例如，针对“患者身份识别”目标，联合护理部、信息科对门急诊、病房、手术室等7个高风险区域进行全流程排查，发现电子腕带系统与HIS系统数据同步延迟、门诊患者姓名同音不同字识别漏洞等问题，推动信息科优化系统算法，增设“姓名+身份证后四位”双重验证功能，相关问题整改后未再复发；针对DRG付费，重点检查病例入组准确率，抽取500份病历进行人工核查，入组错误率从2024年的5.2%降至1.8%，有效规避了医保拒付风险。三是重点病例跟踪到位。建立“高风险病例库”，对非计划再次手术、30天内再入院、I类切口感染等12类病例实施“个案追踪”，全年追踪病例236例，通过多学科讨论分析原因，形成《高风险病例质量改进报告》12份。例如，针对某科室30天再入院率偏高问题（12.7%，高于医院平均9.2%），经追踪发现主要原因为术后康复指导不足，推动该科室制定“出院-社区-家庭”连续康复方案，3个月后再入院率降至8.9%。

三、以整改为要，推动质量问题闭环管理

严格落实“发现-反馈-整改-验证-巩固”闭环机制，全年问题整改完成率98.6%，重复问题发生率同比下降28%。一是建立整改责任清单。对每次检查发现的问题实行“一问题一清单”，明确责任科室、整改措施、完成时限及验证方式。例如，在病历书写专项检查中发现12个科室存在“手术记录缺术后首次病程关联描述”问题，清单中明确整改措施为“科室组织病历书写培训，质控员每日抽查3份病历并记录”，时限为7个工作日，验证方式为“质控科复查10份病历，合格率需达100%”。二是强化整改过程督导。通过“现场督导+数据追踪”双轨制，对整改难度大、涉及多部门的问题（如急诊抢救设备调配效率低），由质控科牵头召开协调会3次，推动急诊、设备科、后勤科联合制定《急诊设备应急调配流程》，将设备到位时间从平均25分钟缩短至8分钟；对需长期改进的问题（