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调解书适用要素式强制执行申请书

填写须知：1.本申请书专为依据人民法院生效民事调解书申请强制执行设计，严格契合《中华人民共和国民事诉讼法》及相关司法解释要求，所有要素均符合法院立案标准；2.带“△”标识的为必填项，无对应内容的须填写“无”，严禁留白；3.涉及金钱给付的，必须同时填写大小写金额，确保精准一致，不得涂改；4.提交法院时，需同步提交本申请书及附件证据材料的原件（供法院核查）和复印件（按法院要求份数准备，复印件需申请人签字或加盖单位公章）；5.本申请书需用A4纸张打印，左侧装订，字迹清晰工整，涂改处需签字（自然人）或盖章（法人/其他组织）确认。

△一、申请执行人信息

（一）身份类别（勾选其一）：□自然人□法人□非法人组织

（二）基础信息

1.姓名/单位全称：____________________（必须与身份证、营业执照等有效证件完全一致，不得简写或误写）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

3.性别（仅自然人填写）：______民族（仅自然人填写）：______

4.出生日期（仅自然人填写）：______年____月____日

5.法定代表人/主要负责人（仅法人/非法人组织填写）：姓名____________________，职务____________________，身份证号码____________________

6.联系电话：____________________（24小时畅通，作为法院执行联络首要渠道）备用联系电话：____________________

7.法定送达地址：__________________________________（精确到门牌号或办公楼层，用于接收法院各类法律文书，务必准确）

8.户籍所在地（仅自然人填写）：__________________________________（与身份证登记地址一致）

9.住所地（仅法人/非法人组织填写）：__________________________________（与营业执照登记地址一致）

10.邮政编码：____________________电子邮箱（可选）：____________________

（三）委托代理信息（有委托则必填，无委托填写“无”）

1.代理人姓名：____________________身份类别（勾选其一）：□律师□近亲属□其他委托代理人

2.证件编号：____________________（律师填执业证号，其他代理人填身份证号）

3.代理机构（仅律师填写）：____________________律师事务所

4.具体代理权限：____________________（明确列明，如代为提交申请材料、代收法律文书、代为和解、放弃部分执行请求等，不得笼统表述）

5.代理人联系电话：____________________代理人送达地址：__________________________________

△二、被执行人信息

（一）身份类别（勾选其一）：□自然人□法人□非法人组织

（二）基础信息

1.姓名/单位全称：____________________（与有效证件一致，确保准确，便于法院查找及送达）

2.有效证件编号：____________________（自然人填居民身份证号；法人/非法人组织填统一社会信用代码）

3.性别（仅自然人填写）：______民族（仅自然人填写）：______

4.法定代表人/主要负责人（仅法人/非法人组织填写）：姓名____________________，职务____________________

5.联系电话：____________________备用联系电话：____________________

6.常住地址/住所地/主要经营地：__________________________________（精确到门牌号，便于法院实地核查）

7.邮政编码：____________________

8.关联信息（可选，助力执行）：____________________（如工作单位、关联企业、名下财产大致所在地、经常出入场所等）

△三、执行依据（民事调解书）核心信息

1.执行依据名称：____________________人民法院民事调解书

2.作出调解书的法院全称：____________________（必须与调解书加盖的法院公章一致，如XX省XX市XX区人民法院）

3.调解书案号：（______）______民初______号（精确填写，含年份、法院代字、案件类型代字、序号，核对原件无误后填写，不