210职业病危害告知书.docxVIP

职业病危害告知书

员工姓名：部门：岗位：

根据《职业病防治法》第三十三条的规定，用人单位（甲方）与劳动者（乙方）订立劳动合同（含聘用合同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，不得隐瞒或者欺骗。

（一）所在工作岗位、可能产生的职业病危害、后果及职业病防护措施：

职业病危害因素

职业禁忌证

可能导致的职业病

防护措施

□其他致尘肺病

的无机粉尘

①活动性肺结核病

②慢性阻塞性肺病

③慢性间质性肺病

④伴肺功能损害的疾病

其他尘肺（根据GBZ70-2015职业性尘肺病的诊断）

防护设施

防尘口罩

□氨

①慢性阻塞性肺病

②支气管哮喘

③慢性间质性肺病

④支气管哮喘

职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病

防护设施

防毒口罩

□酸雾或酸酐

①牙酸蚀病

②慢性阻塞性肺病

③支气管哮喘

①职业性牙酸蚀病

②职业性接触性皮炎

③职业性哮喘

④职业性化学性服灼伤

⑤职业性皮肤灼伤

⑦职业性急性化学物中毒性呼吸系统疾病

防毒设施

防护服

防毒口罩

防护手套

□噪声

上岗前：

①各种原因引起永久性感音神经性听力损失(500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈＞25dB)；②高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz双耳平均听阈≥40dB；③任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB

在岗期：

①除噪声外各种原因引起的永久性感音神经性听力损失（500Hz、1000Hz和2000Hz中任一频率的纯音气导听阈25dB）；②任一耳传导性耳聋，平均语频听力损失≥41dB；③噪声敏感者(上岗前职业健康体检纯音听力检查各频率听力损失均≤25dB，但噪声作业1年之内，高频段3000Hz、4000Hz、6000Hz中任一耳，任一频率听阈≥65dB)

致使听力减弱、下降，时间长可引起永久耳聋，并引发消化不良、呕吐、头痛、血压升高、失眠等全身性疾病。

利用吸声材料或吸声结构来吸必声能；佩戴耳塞；使用隔声罩、隔声间、隔声屏，将空气中传播的噪声阻挡、隔开。

□高温

①未控制的高血压

②慢性肾炎

③未控制的甲状腺功能亢进症

④未控制的糖尿病

⑤全身瘢痕面积≥20%以上

⑥癫痫

职业性中暑

通风

耐高温面罩

耐高温手套

□甲醛

①慢性间质性肺病；

②支气管哮喘；

③慢性间质性肺病；

④伴有气道高反应的过敏性鼻炎。

职业性哮喘、

甲醛致职业性皮病、

职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病

防毒设施

防毒口罩

防护手套

□其他

（二）甲方应依照《职业病防治法》及《职业健康监护技术规范》（GBZ188）的要求，做好乙方上岗前、在岗期间、离岗时的职业健康检查和应急检查。一旦发生职业病，甲方必须按照国家有关法律、法规的要求，为乙方如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、工作场所职业病危害因素检测结果等资料及相应待遇。

（三）乙方应自觉遵守甲方的职业卫生管理制度和操作规程，正确使用维护职业病防护设施和个人职业病防护用品，积极参加职业卫生知识培训，按要求参加上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查。若被检查出职业禁忌证或发现与所从事的职业相关的健康损害的，必须服从甲方为保护乙方职业健康而调离原岗位并妥善安置的工作安排。

（四）当乙方工作岗位或者工作内容发生变更，从事告知书中未告知的存在职业病危害的作业时，甲方应与其协商变更告知书相关内容，重新签订职业病危害告知书。

（五）甲方未履行职业病危害告知义务，乙方有权拒绝从事存在职业病危害的作业，甲方不得因此解除与乙方所订立的劳动合同。

（六）职业病危害告知书作为甲方与乙方签订劳动合同的附件，具有同等的法律效力。

甲方（签章）：乙方（签字）：

年月日年月日