193有限空间安全作业票.xlsVIP

填写说明

本尊

本尊(改)

有限空间安全作业票

编号

作业单位/部门

广东省水利水电第三工程局有限公司

施工单位

作业地点（具体到设施名）

下井井号

计划时间（≤24小时）

主要危险有害因素

缺氧，硫化氢、一氧化碳、甲烷等有毒气体中毒

作业内容

潮汐影响

作业人员

填报人员

进入前检测数据

检测项目

氧含量

易燃易爆气体浓度

有毒有害气体（粉尘）浓度

监护人员

H2S?

?CO

检测人员

检测结果

检测时间

作业开工时间

年月日时分

序号

主要安全措施

确认安全措施符合要求（有的请打“√”）

安全交底、作业人员作业安全教育（含危险因素告知）

作业点附近至少有1套正压式呼吸器，施工现场负责人员和至少1名地面监护人员懂得使用现场的正压式呼吸器

气体检测仪检验日期在一年以内

有限空间内的临时照面设备，照明电压≤36V；潮湿容器、狭窄空间内作业电压≤12V

已通风30分钟，并持续通风中

出入口通道畅通

进入有限空间如采用移动式爬梯，爬梯已绑扎固定

有持续监测措施：已悬吊小动物（地面人员可清晰观察）到作业面或已悬吊连续开机状态的气体检测仪到作业面

作业人员已佩戴安全带（五点式），安全绳已固定

消防器材、对讲机、过滤式呼吸器已配备

其它补充措施：

作业负责人意见：

签名：时间：年月日时分

监理单位人员

工作结束确认人和结束时间

作业负责人签名：年月日时分

监理单位（代表）

注：1.本安全作业票是进入有限空间作业的依据，必须手工填写、不得涂改

2.通风如果中断30min以上，需重新填写本表

3.厂/分公司相应管理部门存档时间至少一年。

业主

业主单位人员

业主单位（代表）

有限空间安全作业票填写说明

厂/分公司开给施工单位或施工部门的作业许可证的编号

实施作业的施工单位或厂区部门名称

厂/分公司名称

例如：猎德厂四期3号生化池

有井编号时填写

计划时间（≤24小时）

计划开始到结束的时间（年.月.日.时~年.月.日.时）

按实际填写

填有/无

实施作业的单位/部门人员

实施作业的单位/部门人员

其他（没有打/）

其他（没有打/）

年月日时分

作业负责人意见：

作业单位现场负责人填写

签名：作业单位现场负责人时间：年月日时分

如果没有监理就打/

厂/分公司人员

作业负责人签名：作业单位现场负责人年月日时分

厂/分公司人员

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

11.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

11.00

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00

7.00

8.00

9.00

10.00

11.00

Administrator:

有限空间硫化氢最高容许浓度10mg/m3。

Administrator:

一氧化碳时间加权平均容许浓度20mg/m3、短时间接触容许浓度30mg/m3。

Administrator:

有限空间的作业场所空气中的含氧量应为19.5%～21%，若空气中含氧量低于19.5％，应采取通风措施。