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2025年质控科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，质控科在医院党委的统筹领导下，以“强基础、抓重点、促规范、提效能”为工作主线，围绕医疗质量安全核心制度落实、重点环节风险防控、质控体系优化升级等关键任务，系统推进各项工作。全年累计开展专项质控检查42次，覆盖临床、医技、护理及职能部门108个科室（部门），梳理问题清单21类376项，整改完成率98.6%；修订完善医疗质量管理制度18项，新增重点环节质控标准12项；组织全院性质控培训12场，覆盖1600余人次；推动质控信息化系统功能迭代升级，实现6类高风险操作全流程数据追踪。通过全年努力，医院核心质控指标持续向好，住院患者非计划重返率同比下降1.2个百分点，手术安全核查执行率从98.2%提升至99.7%，病历甲级率稳定在99.1%，医疗质量安全整体呈现稳中提质的良好态势。现将全年工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年主要工作成效与经验

（一）聚焦制度落实，筑牢质量安全底线

以《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院实际修订《医疗质量安全管理制度汇编（2025版）》，重点细化三级查房、疑难病例讨论、危急值报告等8项核心制度的执行标准与考核细则。建立“科室自查-质控科抽查-院领导督查”三级督导机制，每月抽取30%临床科室开展现场核查，每季度联合医务、护理、院感等部门开展多维度交叉检查。全年共抽查运行病历2400份、归档病历1800份，发现问题病历62份（均为丙级以下），均已督促责任科室完成整改并全院通报；核查手术安全核查记录3200份，漏项率从0.8%降至0.1%；跟踪危急值处置流程1600例，平均响应时间由8.2分钟缩短至5.5分钟。针对部分科室存在的“制度知晓率高但执行细节偏差”问题，创新开展“制度情景模拟考核”，通过现场模拟患者突发病情变化、多学科会诊等场景，检验医护人员对核心制度的实际应用能力，全年累计考核120个科室，优秀率从75%提升至88%。

（二）紧盯重点环节，强化风险精准防控

围绕高风险领域建立“清单化”质控模式，梳理围手术期管理、急危重症救治、药物使用安全等6大重点环节，制定《重点环节质控风险清单（2025）》，明确32项风险点及防控措施。针对围手术期管理，联合外科、麻醉、手术室建立“术前评估-术中监控-术后随访”全流程质控链，全年跟踪Ⅰ-Ⅳ类手术4800例，发现术前评估不规范问题12例（同比下降60%），术后并发症预警及时率提升至95%；针对急危重症救治，优化“急诊-ICU-专科”转诊流程，建立“10分钟响应、30分钟评估、1小时决策”的救治时效标准，全年救治急危重症患者2100例，平均救治时间缩短15%，抢救成功率从92.3%提升至94.1%；针对药物使用安全，与药学部联动开展“处方-调配-使用”全链条监管，通过信息化系统拦截不合理处方4200张，同比增加35%，临床药师参与查房覆盖率达100%，抗菌药物使用强度（DDDs）降至38.2，优于国家控制目标。

（三）深化培训赋能，提升全员质控意识

构建“分层分类、理论实操结合”的培训体系，针对科室质控员、临床医护、新入职人员设置差异化培训内容。为科室质控员开设“质控工具应用”“数据分析与报告撰写”等进阶课程，全年开展专题培训6场，覆盖180人次，考核通过率100%，8名质控员获评“优秀质控骨干”；为临床医护人员重点培训《医疗质量安全事件报告制度》《患者安全目标》等内容，通过“案例教学+情景演练”形式增强参与感，全年收集典型案例56个，制作培训课件28套，培训覆盖率100%；为新入职人员将质控教育纳入岗前培训必修模块，重点讲解核心制度、病历书写规范等内容，全年培训新员工260人，考核合格率99.2%。同时，建立“质控微课堂”线上学习平台，定期推送质控动态、案例分析等内容，全年发布学习资料48期，累计学习量超2.1万人次，有效弥补了线下培训的时间限制。

（四）推进信息化建设，提升质控管理效能

依托医院智慧化升级工程，完成质控信息化系统2.0版本开发，新增“实时监测、智能预警、数据看板”三大功能模块。实时监测模块实现对运行病历、危急值处置、手术安全核查等12项核心指标的动态追踪，全年触发预警信息1200条，均在24小时内完成处置；智能预警模块通过大数据分析建立“异常指标阈值库”，自动识别病历书写超时、围手术期评估漏项等潜在风险，全年精准预警高风险事件32例，避免医疗隐患21起；数据看板模块整合200余项质控指标，按科室、时间、指标类型生成可视化分析报告，为管理层决策提供数据支撑。此外，与电子病历系统、LIS、PACS等系统深度对接，实现质控数据“一键抓取”，减少人工统计误差，质控报告生成效率提升60%。

（五）坚持问题导向，推动质量持续改进

建立“发现问