2025年质控科工作总结暨下一步工作计划.docxVIP

2025年质控科工作总结暨下一步工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，质控科紧密围绕“强基础、抓重点、促规范、提质量”工作主线，以《医疗质量安全核心制度要点（2025年版）》《三级医院评审标准（2025年修订稿）》为基准，深度融合医院“高质量发展三年行动方案”目标，系统推进医疗质量全流程管控、重点领域专项提升、质控体系迭代升级等核心任务。全年通过完善制度标准、强化过程监管、创新质控工具、深化培训赋能，推动医疗质量关键指标持续优化，为医院安全运行和服务提质提供了坚实保障。现将本年度工作情况总结如下，并就2026年重点任务提出计划安排。

一、2025年工作总结

（一）以体系建设为根基，夯实质控管理基础

年初，结合国家最新政策要求及医院年度重点工作（如三甲复审预评、DRG支付方式改革全面落地），牵头完成《医院医疗质量控制手册（2025版）》修订，新增“DRG相关病例组合质量指标”“日间手术全流程质控标准”等6项专项内容，调整修订“围手术期管理”“危急值报告”等12项核心制度实施细则，删除与当前管理要求不符的3项旧规，形成覆盖医疗、护理、药事、院感等10大领域的质控标准体系。同步优化《科室质控指标台账》，将原38项基础指标扩展至56项，其中新增“高风险操作并发症发生率”“临床路径变异分析率”等18项过程性指标，强化对诊疗行为的动态监测。

为确保制度标准有效落地，组织多轮“全院-科室-岗位”三级宣贯：3月开展“核心制度解读月”活动，通过专题讲座、案例研讨、线上测试（参与率98.6%，平均分92.3分）提升全员认知；6月联合医务部、护理部对32个临床科室进行“一对一”制度执行辅导，针对急诊、ICU等高风险科室制定“个性化质控清单”；12月结合三甲预评反馈问题，开展“制度落实回头看”，重点核查10项易疏漏制度（如“手术安全核查”“多学科会诊”）的执行情况，推动制度知晓率从年初的95%提升至99.2%，关键环节执行规范率达98.7%。

（二）以过程管控为核心，提升质控工作实效

全年构建“日常巡查+专项检查+重点督查”三级质控模式，实现对医疗质量的立体监管。日常巡查方面，质控专员联合科室质控员每周开展2次现场督查，覆盖门诊、病房、检查检验等20个场景，重点关注病历书写及时性（要求入院48小时内完成首次病程记录）、抗菌药物合理使用（门诊患者抗菌药物使用率目标≤20%）、危急值处置时效性（要求30分钟内反馈）等15项高频问题。全年累计巡查216次，发现问题1235项，现场整改987项，限期整改248项，整改完成率96.3%。

专项检查聚焦重点领域与薄弱环节：针对DRG支付改革带来的管理挑战，4-6月开展“DRG相关病例质量专项检查”，抽取1200份病例，重点核查诊断编码准确性（目标准确率≥95%）、治疗合理性（要求低风险组病例死亡率≤0.1%），对编码错误率较高的3个科室进行专项培训，推动编码准确率从89.2%提升至96.5%；7-9月围绕“患者安全目标”开展“不良事件根因分析专项行动”，组织12场根因分析（RCA）培训，指导科室完成28例不良事件的系统性分析，针对“用药错误”“跌倒坠床”等高发事件制定改进措施42项，全年非计划重返手术室率同比下降23%，住院患者跌倒发生率下降18%。

重点督查强化对高风险环节的精准干预：针对2024年暴露的“围手术期管理短板”，2025年将其列为年度重点，联合手术室、麻醉科建立“手术全流程质控清单”，覆盖术前评估（要求ASA分级≥Ⅲ级病例术前讨论率100%）、术中监测（要求麻醉深度监测率≥90%）、术后随访（要求术后72小时内随访率100%）3个阶段18项指标。全年抽查手术病例1500例，发现问题102项，推动“术前多学科讨论率”从85%提升至98%，“术后并发症记录完整率”从88%提升至95%，Ⅲ、Ⅳ级手术非计划再次手术率同比下降19%。

（三）以数据驱动为抓手，赋能质控精准决策

2025年，医院完成“智能质控平台2.0”升级，通过与HIS、电子病历、LIS等8大系统的深度对接，实现32项核心质控指标的自动抓取与实时预警。平台新增“指标趋势分析”“科室对标排名”“问题溯源追踪”3大模块，可自动生成日、周、月质控简报，为管理层提供“数据+案例”双维度决策支持。例如，针对“病历书写甲级率”连续3个月低于90%的问题，系统自动定位到3个科室的“上级医师查房记录不全”“辅助检查分析缺失”等具体问题，质控科联合医务部开展专项培训，2个月内甲级率提升至93.5%。

数据应用方面，全年完成《医院医疗质量年度分析报告》《重点科室质控指标白皮书》等7份深度分析报告，提炼关键结论23条。例如，通过分析“急诊留观时间”数据，发现“检查等待时间过长”是主要瓶颈，推动急诊科与影像科、