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危重症肠内营养并发症预防策略

危重症患者的营养支持是救治过程中不可或缺的环节，肠内营养因其符合生理、保护肠屏障功能、降低感染风险等优势，已成为首选的营养支持方式。然而，危重症患者自身病理生理状态复杂，胃肠功能常处于不稳定状态，肠内营养实施过程中并发症的发生风险显著增高，不仅影响营养支持效果，甚至可能加重病情，延长住院时间。因此，科学识别风险因素，采取前瞻性预防策略，是保障危重症患者肠内营养安全、有效的核心。

一、精准评估与个体化方案制定：预防的基石

并发症的预防始于对患者全面而动态的评估。在启动肠内营养前及实施过程中，需对患者的整体状况、胃肠功能、营养需求及潜在风险进行综合判断。

1.全面的营养风险筛查与评估：采用公认的营养风险筛查工具，结合患者的基础疾病、创伤严重程度、意识状态、既往营养状况等，判断其营养风险等级，确定营养支持的时机和目标。对于高风险患者，应尽早启动营养支持，但需更加谨慎地选择喂养途径和速度。

2.胃肠功能评估的动态监测：胃肠功能是决定肠内营养耐受性的关键。需密切关注患者有无腹胀、肠鸣音、排便情况、呕吐、胃残余量等，同时结合腹部体征及影像学检查，综合判断胃肠动力、消化吸收能力及有无肠梗阻风险。避免在明确肠梗阻或严重胃肠功能衰竭时强行喂养。

3.个体化营养支持方案的制定：根据评估结果，设定合理的能量及蛋白质目标。选择合适的营养制剂，如标准配方、高蛋白配方、富含膳食纤维配方或疾病特异性配方等。对于存在消化吸收障碍的患者，可考虑短肽型或氨基酸型制剂。

二、喂养途径的合理选择与管理：降低机械性并发症

喂养途径的选择应兼顾有效性、安全性及患者耐受性，以减少误吸、管饲相关损伤等并发症。

1.短期喂养途径的选择：对于预期喂养时间较短（通常4周）、胃肠功能基本正常的患者，鼻胃管喂养是常用选择，操作简便。但对于存在高误吸风险（如意识障碍、吞咽功能障碍、胃动力低下、反流风险高）的患者，经鼻肠管（如鼻空肠管）喂养可显著降低误吸风险，因其将营养物质直接输送至十二指肠或空肠。

2.长期喂养途径的考量：对于预期肠内营养时间超过4周，或经鼻途径不耐受、不适合的患者，应考虑经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。造瘘途径可减少鼻咽部刺激，提高患者舒适度，并降低长期鼻饲相关并发症。

3.饲管的护理与维护：妥善固定饲管，防止移位、脱出。定期检查饲管位置（X线确认是金标准，床旁pH检测等可作为辅助），尤其在每次喂养前及给药前后。保持饲管通畅，喂养前后及持续喂养期间定时用温开水冲洗，避免营养液残留堵塞。

三、喂养实施的精细化调控：减少胃肠道并发症

危重症患者胃肠动力常受抑制，喂养不耐受（如腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量增多）是最常见的挑战，需通过精细化调控喂养过程来预防。

1.循序渐进的启动与加量：对于胃肠功能较弱或高风险患者，宜采用“低剂量起始、逐步递增”的原则。初始喂养速率可从较低水平开始，根据患者耐受性（如有无腹胀、腹泻、胃残余量变化）逐步增加，直至达到目标喂养量。避免突然大剂量喂养加重胃肠负担。

2.胃残余量监测的合理应用：虽然胃残余量监测的价值存在争议，但其仍是临床判断胃排空功能的常用参考指标。对于高风险患者，可定时监测胃残余量。若残余量过高，可考虑暂停喂养、调整喂养速率、使用胃肠动力药物或更换喂养途径至空肠。需结合患者整体情况综合判断，而非单一依赖数值。

3.预防腹泻与便秘：腹泻是常见并发症，原因多样，如营养液渗透压过高、输注速度过快、乳糖不耐受、肠道菌群失调、同时使用抗生素或泻药等。预防措施包括选择合适的营养制剂（如低渗透压、含膳食纤维制剂）、控制输注速度、注意营养液的储存和温度、避免滥用抗生素。便秘则需保证充足的液体摄入（在容量负荷允许情况下）、选择含膳食纤维的制剂、鼓励患者适当活动（病情允许时），必要时使用缓泻剂。

4.胃肠动力药物的合理使用：对于存在胃动力障碍、高胃残余量风险的患者，可考虑预防性使用胃肠动力药物（如甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等），以促进胃排空，改善喂养耐受性。但需注意药物副作用及禁忌症。

四、误吸与吸入性肺炎的预防：重中之重

误吸是肠内营养最严重的并发症之一，可导致吸入性肺炎，显著增加病死率。

1.体位管理：抬高床头30°-45°是预防误吸的基础措施，可利用重力作用减少胃内容物反流。在喂养结束后，维持此体位一段时间。对于无法抬高床头的患者，需更加谨慎评估喂养风险。

2.口腔护理与气道管理：加强口腔护理，保持口腔清洁，减少口腔内细菌定植。对于气管插管/切开患者，应妥善固定气管导管，及时清除气道分泌物，保持气囊压力适宜，避免气囊上滞留物误吸。

3.吞咽功能评估与监测：对于意识逐渐恢复或拔管后的患者，需及时评估吞咽功能，避免过早经口进食导致误吸。

五、代谢性并发症的预防与监测